Kode Satker

Nama Satker DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA

Jenis Kepesertaan PEGAWAI NEGERI SIPIL
Kode KC
Kode Dati2 SURABAYA

No Urut Nomor JKN Jenis Mutasi No Kartu Keluarga

1 2 3 4

Diisi Nomor Kartu

diisi nomor urut data Askes/JKN/E-id, Diisi Petugas BPJS Nomor KK
Jumlah 13 Digit Kesehatan Peserta,format Text
Format text

1 0000100171642 3578100201082788
2 000100171631 3578100201082788
3 0000100171653 3578100201082788
4 0000100171664 3578100201082788

0002273044667
0002273044702
0002273044746

0000101390523 3578100201082826
0000101390545 3578100201082826
0000101390578 3578100201082826
0000101390591 3578100201082826

0000100122996
0000100118237
0000100123018
0000100123029
0000100118417
0000100109564
0000100109575
0000100109586

0000101427096
0000101427107
0000206648908
0002080644344

0000100112477 3578130205130012
0001373741897 3578130205130012
0001373742123 3578130205130012
3578130205130012

0000100086941
0000167585951
0000167586074
0001798821415
0001836132175 3578230101080937
0001836132841
0001836132502
0001836132715
0002296851772

SELURUH DATA DIJADIKAN 1 FILE EXCEL UNTUK 1 DINAS DAN SATU JENIS K
DITULIS DENGAN FORMAT TEXT
 NIK NIP lama NIP baru
5 6 7

Nomor NIK
Peserta,format Text, 16 NIP pegawai sesuai SK terbaru
Digit

3578100109730008
3578104501750007 51017478800 197501052007012017
3578106403020007
3578102108080002

1256286309750001 197509232007012020
1256190204760001
1256280108020003
1256191007070001

3578082001770001 197510202007012020
3578086010750001
3578084706100002
3578085007140003

3578034510660002 196610051992032013
3578032202650002
3578035009950002
3578031010970002

3578102212630008 140160233 196312221984091001

3578104612660005
3578105510920007
3578105210990001

3578035605680004 196605291989032010
3578031607680001
3578034610990002
3578035202010001
3515172007010001
3515174404680003 196804041989112001
3515172906910002
3515173004950003
3515174209030001

197212131993012003

197011061993031005

198106172008011008

198412142011012008

3578104212860004 198612022006042003
3578132905870002
3578106511130005
3578105603170003

19820132008012007

198003282010012006

196709072008011009

198507022008012004
 3578232412740001 197412262014122002
3578236612740001
3578232111060001
3578236704110001
3578231109120002

EL UNTUK 1 DINAS DAN SATU JENIS KEPESERTAAN, BUKAN BANYAK SHEET

 Nama Lengkap Jenis Kelamin Status Kawin Kode Hubkel
8 9 10 11

1=Belum Kawin, 1= Pegawai 2=

1= laki-laki ,
2=Kawin, Suami 3=Istri
2=Perempuan
3=Cerai 4=Anak

CHANDRA WAHYU PRASETYO,SH 1 2 2

dr MEDYANA PUSPITA WAHYUDI 2 2 1
ANNISA BERLIAN 2 1 4
MUHAMMAD FAUZAN 1 1 4

dr JOYCE HESTIA NUGRAHANTI 2 2 1

dr YOSSY RIRISDIANTO 1 2 2
KHOUFI ARROBANI 1 1 4
NAFIS AHSANI 1 1 4

dr.JIMMY YANUAR ANNAS 1 2 2

dr.DINI OKTAVIA SITARESMI 2 2 1
NASYA SELENSYAFIR YASARMEITA 2 1 4
MARITZA YASARALESHA R 2 1 4

drg.HARIJANTI JUDANINGSIH 2 2 1
drg.ANSARUL FAHRUDA Mkes 1 2 2
ARIZTA PRIMADIYANTI 2 1 4
ANUGRAH RASISPUTRA 1 1 4

BARKAH WALOEJO ADI 1 2 1

SULIS SURYANINGSIH 2 2 3
AGITA OKTAVIA E R 2 1 4
DEVINTA CORNELIA P K 2 1 4

SRI HANDAYANI AmdKep 2 2 1

M YASIN SH 1 2 2
SINTYA KUSUMA W 2 1 4
SINTA DEVI IP 2 1 4
YULMINTARDI 1 2 2
MASLUHAH AmdKep 2 2 1
DIMAS AWANG RIZKYANTO 1 1 4
CANDRA DWI PRASETYO 1 1 4
ANDINI SEPTYA CAHYANI 2 1 4

MUJIASTUTIK AmdKeb 2 2 1
ABD QODIR 1 2 2
APRILIANA 2 1 4
ABDU FITRAH INDARTO H 1 1 4

RAMANG PANU AmdKL 1 2 1

LAILIK SAADAH 2 2 3
RANI EKA F 2 1 4
SETYA ABDI N 1 1 4

ARIF SETIAWAN S.Kep 1 2 1

CANDRA DEVI I 2 2 3
JIHAN AZZAHRA PA 2 1 4
MUHAMMAD SATYA ZAIN FATIAN 1 1 4

NOVINDA NIHAYATI SKM 2 2 1

TATOK YUNDARIANTO 1 2 2
QUANEISHA SHAFANA 2 1 4
BARRA AZFAR MUHAMMAD 1 1 4

DWITA AYUPURWANTI 1 2 1
EKA WIRA HARIADI 2 2 2
ATAYA NABILAQAIREENA 1 1 4
CEISYA NAYYARA TSABITA 1 1 4

SITI ROMELAH 2 2 1
RIFDUR ROHMAN 1 2 2
NAFIS RAHMAN 1 1 4
NAZNIN UFAIRA RAHMAN 2 1 4

TITIS RACHMANITA 2 2 1
M IBROHIM 1 2 2
KEENAN EKANANTA PRAMADITYA 1 1 4

USMAN GUMANTI 1 2 1
SUHARTIK 2 2 3
ACHMAD NASIYADI 1 1 4
ALI KURNIADI 1 1 4

NING SULASIH 2 2 1
KASMAN 1 2 2
KHOIRUNNISA UR 2 1 4
AJI SUSANTO 1 2 2
EKA ARTHA MUSTIKA S.SI 2 2 1
ARIEL RAHMAN LESMANA 1 1 4
RISQILLA AMELIA SHEVA 2 1 4
AIRLANGGA JUAN SATRIAJI 1 1 4
 Tempat Lahir Alamat RT RW Kode Pos
12 13 14 15 16

RT RW
Kabupaten/Kota Kode Pos
alamat sesuai KTP Sesuai Sesuai
Lahir Peserta (sesuai KK)
KTP KTP

SURABAYA KARANG ASEM 4/123 008 009 60134

SURABAYA KARANG ASEM 4/123 008 009 60134
SURABAYA KARANG ASEM 4/124 008 009 60134
SURABAYA KARANG ASEM 4/125 008 009 60134

SURABAYA DHARMAHUSADA INDAH BARAT AB/102

SURABAYA DHARMAHUSADA INDAH BARAT AB/103
SURABAYA DHARMAHUSADA INDAH BARAT AB/104
SURABAYA DHARMAHUSADA INDAH BARAT AB/105

NGAGELTAMA 72-74 004 001 60283

NGAGELTAMA 72-75 004 001 60283
NGAGELTAMA 72-76 004 001 60283
NGAGELTAMA 72-77 004 001 60283

RUNGKUT LOR YKP RL VG/29 002 013 60293

RUNGKUT LOR YKP RL VG/30 002 013 60293
RUNGKUT LOR YKP RL VG/31 002 013 60293
RUNGKUT LOR YKP RL VG/32 002 013 60293

BOJONEGORO KALIKEPITING 163F 008 005 60132

TULUNGAGUNG KALIKEPITING 163F 008 005 60132
SURABAYA KALIKEPITING 163F 008 005 60132
SURABAYA KALIKEPITING 163F 008 005 60132

MEDAYU UTARA 13/64 60285

MEDAYU UTARA 13/65 60285
MEDAYU UTARA 13/66 60285
MEDAYU UTARA 13/67 60285
 SLAMET 12 LANUDAL JUANDA 002 001
SLAMET 12 LANUDAL JUANDA 002 001
SLAMET 12 LANUDAL JUANDA 002 001
SLAMET 12 LANUDAL JUANDA 002 001
SLAMET 12 LANUDAL JUANDA 002 001

KEDUNGASEM 46 SURABAYA 002 002 60298

KEDUNGASEM 46 SURABAYA 002 002 60298
KEDUNGASEM 46 SURABAYA 002 002 60298
KEDUNGASEM 46 SURABAYA 002 002 60298

NGINDEN 6A-20 60118

NGINDEN 6A-20 60118
NGINDEN 6A-20 60118
NGINDEN 6A-20 60118

AIR TIRIS KAMPAR KEDUNGSROKO 7/9A 007 002 60132

SURABAYA KEDUNGSROKO 7/9A 007 002 60132
SURABAYA KEDUNGSROKO 7/9A 007 002 60132
SURABAYA KEDUNGSROKO 7/9A 007 002 60132

JEMURWONOSARI LEBAR 185A 008 009 60237

JEMURWONOSARI LEBAR 185A 008 009 60237
JEMURWONOSARI LEBAR 185A 008 009 60237
JEMURWONOSARI LEBAR 185A 008 009 60237
SURABAYA KARAH 156 AN SURABAYA 002 006 60232
SURABAYA KARAH 156 AN SURABAYA 002 006 60232
SURABAYA KARAH 156 AN SURABAYA 002 006 60232
SURABAYA KARAH 156 AN SURABAYA 002 006 60232
SURABAYA KARAH 156 AN SURABAYA 002 006 60232
Kode Kecamatan Kecamatan Kode Desa Nama Desa Tanggal Lahir
17 18 19 20 21

Tanggal Lahir peserta,

Diisi
dd/mm/yyyy, format
Diisi Petugas Nama Kecamatan Petugas Nama Kelurahan
text Contoh lahir 18
BPJS Kesehatan Sesuai KTP BPJS Sesuai KTP
Januari 1990 ditulis
Kesehatan
18/01/1991

TAMBAKSARI GADING 01-09-1973

TAMBAKSARI GADING 05-01-1975
TAMBAKSARI GADING 14-03-2002
TAMBAKSARI GADING 21-08-2006

GUBENG MOJO 23-9-1975

GUBENG MOJO 2-4-1976
GUBENG MOJO 1-8-2002
GUBENG MOJO 10-7-2007

PUCANGSEWU GUBENG
PUCANGSEWU GUBENG 20-10-1975
PUCANGSEWU GUBENG 7-5-2010
PUCANGSEWU GUBENG 10-7-2014

KALIRUNGKUT RUNGKUT 5-10-1966

KALIRUNGKUT RUNGKUT 22-2-1965
KALIRUNGKUT RUNGKUT 10-9-1995
KALIRUNGKUT RUNGKUT 10-10-1997

TAMBAKSARI PACARKEMBANG 22-12-1963

TAMBAKSARI PACARKEMBANG 6-12-1966
TAMBAKSARI PACARKEMBANG 15-10-1992
TAMBAKSARI PACARKEMBANG 12-10-1999

MEDOKAN AYU RUNGKUT 29-5-1966

MEDOKAN AYU RUNGKUT 16-7-1968
MEDOKAN AYU RUNGKUT 6-10-1993
MEDOKAN AYU RUNGKUT 12-2-2001
BETRO SEDATI 26-7-1961
BETRO SEDATI 4-4-1968
BETRO SEDATI 29-6-1991
BETRO SEDATI 30-4-1995
BETRO SEDATI 2-9-2003

KEDUNGBARUK RUNGKUT 13-12-1972

KEDUNGBARUK RUNGKUT 6-1-1963
KEDUNGBARUK RUNGKUT 29-4-1994
KEDUNGBARUK RUNGKUT 20-1-1999

TAMBAKSARI PACARKEMBANG 2-12-1986

TAMBAKSARI PACARKEMBANG 29-5-1987
TAMBAKSARI PACARKEMBANG 25-11-2013
TAMBAKSARI PACARKEMBANG 16-3-2017

JEMURWONOSARI WONOCOLO 3-1-1982

JEMURWONOSARI WONOCOLO 3-1-1977
JEMURWONOSARI WONOCOLO 3-12-2005
JEMURWONOSARI WONOCOLO 4-4-2014
JAMBANGAN KARAH 24-12-1974
JAMBANGAN KARAH 26-12-1974
JAMBANGAN KARAH 21-11-2006
JAMBANGAN KARAH 27-04-2011
JAMBANGAN KARAH 11-9-2012
 No Surat
Keterangan Tanggal Surat
Kuliah Kuliah Golongan Ruang Eselon TMT Pegawai
22 23 24 25 26 27

Eselon 1 = 4 Diisi tanggal

Wajib diisi Wajib diisi Eselon 2 = 5 pengangkatan
untuk anak >= untuk anak >= contoh : Golongan disii : A,B, Eselon 3 = 6 pegawai
I,II,III,IV C,D
21 tahun 21 tahun Eselon 4 = 7 contoh :
Eselon 5 = 8 01/02/1991

IV A

IV A

IV A

III D 7

III D 1-10-2013
III D 1-10-2013

III D 1-4-2016

II D
III A
 Gaji Pokok Iuran Masa Berlaku Kode Faskes TK I Nama Faskes TK I
28 29 30 31 32

Wajib diisi Diisi Nama Faskes,

Diisi
Diisi Gaji untuk PPNPN Puskesmas, Klinik, atau Dokter
Petugas dan DPRD Diisi Petugas BPJS
Pokok Praktek Perorangan, (harus
BPJS (Format : Kesehatan
Pegawai Yang Kerjasama dengan
Kesehatan dd/mm/yyyy)
BPJS Kesehatan)

PUSKESMAS MENUR
PUSKESMAS MENUR
PUSKESMAS MENUR
PUSKESMAS MENUR

PUSKESMAS MENUR
PUSKESMAS MENUR
PUSKESMAS MENUR

PUSKESMAS MENUR
PUSKESMAS MENUR
PUSKESMAS MENUR
PUSKESMAS MENUR

3,272,700 PUSKESMAS MENUR

PUSKESMAS MENUR
PUSKESMAS MENUR
PUSKESMAS MENUR
3,272,700

3,677,300 PUSKESMAS SIDOSERMO

PUSKESMAS SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO

PUSKESMAS MENUR
2,294,960
Kode Faskes Gigi Nama Faskes Gigi Nomor Telepon No NPWP
33 34 35 36

Hanya diisi Dokter Gigi

Diisi Petugas apabila Pilihan Faskes Nomor Handphone Nomor Pokok Wajip
BPJS Kesehatan tIngkat pertama Berupa Peserta (aktif) Pajak
Dokter praktek Perorangan

08123537806
081330780609 362363236619000

081330387354
081331104577
081331921357
081231425137
 081331566843
081331566843
081331566843
081331566843

0858646143935

4
086349925609000