PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILONGOK I
Jl. Raya Cilongok ajibarang desa Cikidang kec. Cilongok
Kode pos 53162 Telp. (0281) 656286-655460

SURAT PESANAN
Nomor: ....../SP/ II/2020
Pekerjaan:
Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Nurul Eka Santi
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Cilongok I
Alamat Kantor : Jl. Raya Cilongok Ajibarang 53162

Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Puskesmas Cilongok I,

selanjutnya disebut sebagai Pemesan, bersama ini memerintahkan:
Nama Penyedia : PT. Ares Pratama
Alamat Kantor : ...................................

Yang dalam hal ini diwakili oleh : ...................................

Jabatan : ...............................
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut:
1. Rincian barang sebagaimana tercantum dalam lampiran;
2. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
3. Waktu penyelesaian selama 15 (lima belas hari) kalender dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal 7 Maret 2020;
4. Alamat Pemeriksaan Barang : di Puskesmas Cilongok I.
5. Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan
dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai
bagian tertentu dari Nilai Kontrak.
Purwokerto, 22 Februari 2020
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia
Puskesmas Cilongok I PT. Ares Pratama
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Nurul Eka Santi ...................................

NIP. 19780714 201001 2 002 ….............

Lampiran Surat Pesanan

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILONGOK I
Jl. Raya Cilongok ajibarang desa Cikidang kec. Cilongok
Kode pos 53162 Telp. (0281) 656286-655460

Nomor : ....../SP/II/2020
Tanggal : 22 Februari 2020

NAMA JUMLAH HARGA

NO SATUAN KEB. HARGA SATUAN
BARANG/SPEK (Rp)
Jarum many
1 pack 10 Rp. 109.000 Rp. 1.090.000
MH-24
Jarum nany MH-
2 pack 10 Rp 109.000 Rp. 1.090.000
28
3 Bisturi pack 5 Rp. 400.000 Rp.2.000.000

Jumlah Rp. 4.180.000

PPN 10 % Rp. 418.000

Total Rp 4.598.000-

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia

Puskesmas Cilongok I ..................................
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Nurul Eka Santi .........................

NIP. 19780714 201001 2 002 .................