KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR BERITA = Register No [PANGGILANT TENS. I NOHOR’ [—DERAJAT, DARI MENTERI DALAM NEGERI UNTUK YTH 1, GUB SELURUH INDONESIA TEMBUSAN : YTH 1. MENTERI DALAM NEGERI 2. MENTERI KESEHATAN 3. SEKJEN KEMENDAGR! 4._ INSPEKTUR JENDERAL KEMENDAGRI KLASIFIKASI : PENTING Nomor — : 005/831/Bangda ‘TAHUN 2021 KMA DGN INI DISAMPAIKAN HALS SBB TTK DUA DLM RANGKA PEMBERIAN PENGHARGAAN KAB GARING KOTA SEHAT KURBUK KKS KURTUP AAATTK — BERDASARKAN PERATURAN BERSAMA MENDAGRI DAN MENKES NOMOR 34 TAHUN 2005 NOMOR 1138/MENKES/PBIVIII/2005 TTG PEDOMAN PENYELENGGARAAN KKS KMA PSL 11 AYAT 1 DJJELASKAN BAHWA PENGHARGAAN KKS DILAKS SETIAP 2 TAHUN SEKALI DAN DIBERIKAN PADA TAHUN GANJIL TTK KMA, BEBTTK TIM PEMBINA KKS PUSAT AKAN MELAKS VERIFIKAS] PENGHARGAAN KKS TINGKAT NASIONAL | ‘TAHUN 2021 SEBAGAIMANA PETUNJUK VERIFIKAS! TERLAMPIR TTK KMA | coc TTK —SEHUB DGN HAL TSB KMA DIMINTA KPD GUB UTK MENUGAS! SEKDA ATAU KEPALA BAPPEDA ATAU PEJABAT YG DITUNJUK SEG KETUA TIM PEMBINA KKS PROVINS! AGAR MENYIAPKAN DAN MELAKUKAN VERIFIKAS! TERHADAP USULAN DOK KAB GARING KOTA YG AKAN MENGIKUTI VERIFIKASI TSB -TTK KMA DDD TTK —UTK INFORMASI LEBIH LANJUT DPT MENGHUB CP SDR NUGROHO MELALUI NOMOR (08159002452 DAN SDR HADRIAN MARTA MELALUI NOMOR 087893020505 TTK KMA EEETTK — DUMTTKHBS ‘Tanggal pembuatan: 24 Februari 2021 ‘Waktu No. | Waltu Lau | Parat Pengiim — : an, MENTERI DALAM NEGERI ea oe DIRJEN PEMBANGUNAN DAERAH iesde ech evi Untas [| Opeestc Nama Tanda Tangan| Dipindai dengan CamScannerLampiran | Nomor :005/831/Bangda Tanggal : 24 Februari 2021 PETUNJUK VERIFIKASI KABUPATENIKOTA SEHAT TAHUN 2021 Dalam rangka pemberian Penghargaan Kabupaten/Kota Sehat (KKS) Tahun 2021 iminta perhatiannya untuk hal-hal sebagai berikut : A. Verifikasi Dokumen 1. Tim Pembina KKS Provinsi melakukan seleksi dan penilaian dokumen kabupaten/kota dengan tetap berpedoman pada Peraturan Bersama Mendagri dan Menkes Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomor 1138/Menkes/PB/VIIV2005 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat dengan penyesualan tethadap UU 23 tahun 2014 yaitu diselenggarakan dalam 7 Tatanan dan telah memenuhi prasyarat pelaksanaan verifikasi KKS Tahun 2021 berdasarkan Surat Menteri Dalam Negeri tentang Pemberitahuan Awal Pelaksanaan Verifikasi Kabupaten/Kota Sehat Tahun 2021, tanggal 13 Februari 2020 dan Lampiran Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 40 Tahun 2020 tentang Penyusunan Rencana Kerja Pemerintah Daerah Tahun 2021 yakni: a, Kabupaten/Kota_yang mengusulkan Swasti Saba kategori Padapa harus ‘memenuhi 60% Desa/Kelurahan ODF; b. Kabupaten/Kota_ yang mengusulkan Swasti Saba kategori Wiwerda harus memenuhi 80% Desa/Kelurahan ODF; ¢. Kabupaten/Kota_ yang mengusukan Swasti Saba kategori Wistara harus memenuhi 100% Desa/Kelurahan ODF. 2. Kabupaten/Kota yang baru pertama kali mengikuti verifkasi penghargaan KKS, diharuskan mengawalinya dengan kualifkasi pemantapan (Padapa) yaitu tahapan yang memprioritaskan pada 2 (dua) tatanan penilaian yang meliputi Tatanan Kawasan Pemukiman, Sarana dan Prasarana Umum dan Kehidupan Masyarakat Sehat yang Mandir. 3. Kabupaten/Kota yang telah memperoleh penghargaan KKS sebelumnya agar meningkatkan jumlah kegiatan dari tatanan dan memperluas cakupan wilayah penyelenggaraanya. 4, Sistematika penyusunan dokumen dan dokumen pendukung lainnya bagi kabupaten/kota maupun —_provinsi_ dapat diunduh_—melalul_—link htto:/bit IviverifikasikkS2021, Adapun dokumen pendukung lainnya yaitu: a. Formulir 1a dan 1b b. Surat pernyataan atas hasil verifikasi (Formulir 1a dan 1b) dari Tim Pembina KKS Kabupaten/Kota yang ditandatangani oleh Ketua Tim Pembina KKS Provinsi cc. Surat pengantar dokumen dari kabupaten/kota yang diusulkan oleh provinsi dan ditandatangani oleh Gubernur. 4. Formulir pei khusus tethadap Kepala Daerah yang telah berkomitmen terhadap upaya-upaya penanganan dan pengendalian COVID-19 di wilayahnya (penghargaan kategori tambahan). e. Dokumen dikirim dalam bentuk soft copy (PDF) dan pastikan ukuran file yang akan dikirim tidak terlalu besar dan dibuat folder-folder sesuai dengan sistematika. f. Dokumen yang diusukan oleh Tim Pembina Provinsi dikirim selambat-lambatnya pada tanggal 31 Mei 2021, pukul 23:59 WIB ke Sekretariat KKS Pusat melalui pos atau email: a. Gedung Adhyatma Blok C, Lantai 7, Ruang 719 Direktorat Kesehatan Lingkungan, Ditjen Kesehatan Masyarakat, Kementerian Kesehatan, Jl. HR. Rasuna Said, Blok X5 Kavling 4-9 Jakarta Selatan 12950, Tip/fax : (021) 5223005/5223005. b, Email dengan mengirimkan link google drive (pastikan link yang dikirim tidak dibatasifrestricted) : veriikasikks2021@amail.com B. Verifikasi Lapangan Pelaksanaan verifikasi KKS di lapangan akan di disampaikan lebih lanjut setelah pelaksanaan verifikasi dokumen oleh Tim Pembina KKS Pusat selesai Dipindai dengan CamScanner