SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aliffani Nur Amalina

Alamat : Lingk. Ganjarasih Rt 004/Rw 006, Desa Cikasarung, Kec.
Majalengka
No.KTP : 3210076208980001

dengan ini menyatakan bahwa bersedia untuk mematuhi segala ketentuan yang
berlaku selama mengikuti Stase Manajemen Keperawatan Program Profesi Ners
STIKes Dharma Husada yang tertulis dalam Buku Panduan Profesi Manajemen
Keperawatazn. Saya juga akan senantiasa menjaga kerahasiaan informasi yang
berkaitan dengan clinical instructor dan rumah sakit virtual tempat praktik online
dengan cara tidak membuat postingan/upload dalam media sosial apapun selama
kegiatan bimbingan berlangsung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan

sadar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk selanjutnya dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Bandung, 13 Februari 2021

Yang menyatakan

(Aliffani Nur Amalina)

Catatan:
Sertakan scan KTP