Askep Gerontik Maleo 2021

FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR
Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

NIM : Tanggal Praktik :
1. IDENTITAS
Nama:
Alamat : Jenis
Kelamin :
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
Umur :
(1) Middle
(2) Elderly
(3) Old
(4) Very Old
Status :
(1) Menikah
(2) Tidak menikah
(3) Janda
(4) Duda
Agama :
(1) Islam
(2) Protestan
(3) Hindu
(4) Katholik
Suku :
(1) Jawa
(2) Madura
(3) Lain-lain, Sebutkan……………….
Panduan Praktek Profesi Keperawatan Prodi DIII Kep STIKes Kendedes Malang | 27
Tingkat Pendidikan :
(1) Tidak tamat SD
(2) Tamat SD
(3) SMP
(4) SMU
(5) PT
(6) Buta huruf
Status tempat tinggal :
(1) Rumah pribadi
(2) Keluarga
(3) Tuna wisma
(4) Panti
Lama tinggal di Panti :
(1) < 1 tahun
(2) 1-3 tahun
(3) > 3 tahun
Sumber pendapatan :
(1) Ada, jelaskan
…………………………………………………………………………………………
….……….
(2) Tidak, jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………
Keluarga yang dapat dihubungi :
(1) Ada,
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
(2) Tidak
,………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Riwayat Pekerjaan :
………………………………………………………………………………….
2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada
(2) Pusing
(3) Batuk
(4) Panas
(5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare
(8) Jantung berdebar
Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :

(1) Nyeri dada
(2) Pusing
(3) Batuk
(4) Panas
(5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare
(8) Jantung berdebar
(9) Nyeri sendi
(10) Penglihatan kabur
Penyakit saat ini :

(1) Sesak nafas/PPOM
(2) Nyeri sendi/rematik
(3) Diare
(4) Penyakit kulit
(5) Jantung
(6) Mata
(7) DM
(8) Hipertensi
Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :

(1) Sesak nafas/PPOM
(2) Nyeri sendi/rematik
(3) Diare
(4) Penyakit kulit
(5) Jantung
(6) Mata
(7) DM
(8) Hipertensi
3. STATUS FISIOLOGIS
Bagaimana postur tulang belakang lansia :
(1) Tegap
(2) Membungkuk
(3) Kifosis
(4) Skoliosis
(5) Lordosis
(1) Suhu
(2) Tekanan darah
(3) Nadi
(4) Respirasi
(5) Berat badan
(6) Tinggi badan
PENGKAJIAN HEAD TO TOE
1. Kepala
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan :
…………………………………………………………………………………….
2. Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sclera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : kabur/tidak
Peradangan : ya/tidak
Riwayat katarak : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : …………………………………………..
3. Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan ………………………………………………………………..
4. Mulut dan tenggorokan

Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi geligi : karies/tidak, ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
5. Telinga
Kebersihan : bersih/tidak
Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan
………………………………………………………………………………………
6. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : ya/tidak
JVD : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
7. Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya
Retraksi : ya/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan: ya/tidak
Ictus cordis : ya/tidak
8. Abdomen
Bentuk : distanded/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekuensi : kali/menit
Massa : ya/tidak, region
9. Genetalia
Haemorroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
10. Ekstremitas
Kekuatan otot : (skala 1-5)
Kekuatan otot
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 Melawan gravitasi dengan sokongan
3 Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
Postur tubuh : skoliosis/lordosis/tegap (normal)
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak,
Jelaskan : ……………………………………………………….
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu: ya/tidak,
Jenis : …………………………………………………………..
Refleks
KANAN KIRI
Biceps
Triceps
Knee
Achiles
Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat
11. Integumen
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : kering/lembab
Gangguan pada kulit : ya/tidak,
jelaskan :………………………………………………………
IV.PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Pengkajian Keseimbangan) 1. Keseimbangan Berdiri
SKORE BANTUAN BANTUAN LANGKAH

DEMI
PENUH SEBAGIAN
LANGKAH
TIDAK
LENGKAP
0 - <10 detik/tidak < 10 detik/tidak
mampu mampu
1 - < 10 detik/tidak 10 detik
mampu
2 <3 detik/tidak 10 detik
mampu
3 3-9 detik 10 detik
4 10 detik 10 detik
Jumlah skor keseimbangan berdiri : …………….
2. Kecepatan Berjalan (berjalan ± 2,5 meter)

Skore : tidak mampu
Skore 1 : lebih dari 5,6 detik
Skore 2 : 4,1-5,6 detik
Skore 3 : 3,2 – 4 detik
Skore 4 : kurang dari 3,2 detik
Jumlah skore berjalan : …………………….
3. Berdiri dari kursi (lima kali dengan tangan menyilang didada)
Skore 0 : tidak mampu
Skore 1 : > 16,6 detik
Skore 2 : 13,7 -16,5 detik
Skore 3 : 11,2-13,6 detik
Skore 4 : <11,2 detik
Jumlah skore berjalan :………………………
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Bila lansia tinggal dengan keluarga bagaimana :
Hubungan dengan sesama anggota keluarga :
(1) Tidak ada komunikasi
(2) Mampu berkomunikasi
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu bekerjasama
(1) Tidak dikenal

(2) Sebatas kenal
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
(5) Bila tinggal didalam
panti/kelompok Motivasi penghuni panti
(1) Kemampuan sendiri
(2) Terpaksa
Hubungan dengan orang lain dalam wisma
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(1) Tidak dikenal

(2) Sebatas kenal
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
Stabilitas emosi
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel, Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
………
Frekuensi kunjungan keluarga :

(1) 1 kali/bulan
(2) 2 kali/bulan
(3) Tidak pernah
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia
No. URAIAN FUNGSI SKOR

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali ADAPTATION
pada keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNERSHIP
teman) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3 Saya puas dengan cara keluarga (teman- GROWTH
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas/arah baru.
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman- AFFECTION
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman RESOLVE
saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama.
Kategori Skor : TOTAL
Pertanyaan-pertanyan yang dijawab :
1. Selalu : skor 2
2. Kadang-kadang : skor 1
3. Hampir tidak pernah : skor 0
Interpretasi :
< 3 = disfungsi berat
4-6 = disfungsi sedang
>6 = fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005
VI.PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA

1. Masalah Emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawabannya ya 1 atau lebih
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional
ada atau ada gangguan emosional
Gangguan emosional
2. Pengkajian Kecemasan
Tingkat Karakteristik Ya Tidak

kecemasan
Ringan Fisiologis
1. TTV Normal
2. Ketegangan Otot Menurun
3. Pupil Normal
4. Konstriksi
Emosional
5 Nyaman, Rileks
6. Suara Tenang
7. Perilaku Biasa
Kognitif
8. Tanggap Terhadap Rangsangan
9. Dapat Mengatasi Masalahnya
Sendiri
Subyektif
10. Penuh Perhatian
Sedang Fisiologis
11. TTV Mulai Meningkat
12. Diaporesis
13. Ketegangan Otot Meningkat
14. Pupil Dilatasi
15. Vasokonstriksi Daerah Perifer
Emosional
16. Ketakutan
17. Ketegangan
Kognitif
18. Perhatian Focus
Subyektif
19. Telapak Tangan Berkeringat
20. Waspada
Berat Fisiologi
21. Terdapat Respon Fight And Flight
22. TTV Meningkat
23. Diaporesis Meningkat
24. Sering BAK
25. Nafsu Makan Menurun
26. Sesak Nafas
27. Pusing
Emosional
28. Perasaan Terancam
29. Otot Kaku
Subyektif
30. Hyperactive
Panik Fisiologi
31. Tekanan Darah Menurun
32. Nadi Meningkat
33. Wajah Pucat
Emosional
34. Menangis
35. Perilaku Menyerang
36. Marah
Kognitif
37. Tidak Memakai Logika
Subyektif
38. Nyeri Dada
39. Bicara Cepat
40. Gelisah
Jumlah
Skor akumulasi :
Ringan : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan ringan.
Sedang : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan sedang
Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan berat
Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panik.
(Dimodifikasi dari Arnold dan Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse, Patient
Journey. Philadelphia: Sounders Company).
3. Pengkajian Depresi
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan 1 0
kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 1 0
melakukan sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan 1 0
anda
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
4. Tingkat Kerusakan Intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun
JUMLAH
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan :……………………………………………………………………………
IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1. kursi
2. meja
3. kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2
3. Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
4. Ambil kertas ditangan anda
5. Lipat dua
6. Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7. “tutup mata anda”
8. Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
9. Menyalin gambar 2 segi lima yang
saling bertumpuk
Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………..
VII.PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP

KESEHATAN Kebiasaan merokok
(1) > 3 batang sehari
(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok
(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) Tidak teratur
(1) 1 porsi habis

(2) ½ porsi yang dihabiskan
(3) < ½ porsi yang dihabiskan
(4) Lain-lain
(1) Dihabiskan
(2) Tidak dihabiskan
(3) Kadang-kadang
dihabiskan Pola pemenuhan
cairan : Frekuensi minum :
(1) < 3 gelas sehari
(2) > 3 gelas sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alas an :
(1) Takut kencing malam hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum
sedikit Jenis minuman
(1) Air putih
(2) The
(3) Kopi
(4) Susu
(5) Lainnya,……………………
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia
No Indikator Skor
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan 2
jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2
harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score
American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:
0 – 2 : Good3 – 5 : Moderate nutritional risk6 ≥: High nutritional risk
Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur
(1) <4jam
(2) 4-6 jam
(3) >6 jam
Gangguan tidur berupa :
(1) Insomnia
(2) Sering terbangun
(3) Sulit mengawali
(4) Tidak ada gangguan
(1) Santai
(2) Diam saja
(3) Ketrampilan
(4) Kegiatan keagamaan
Pola eliminasi BAB :
Frekuensi BAB
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Lainnya, …………………………….
(1) Encer
(2) Keras
(3) Lembek
Gangguan BAB :
(1) Inkontinensia alvi
(2) Konstipasi
(3) Diare
(4) Tidak ada
(1) 1-3 kali sehari

(2) 4-6 kali sehari
(3) >6 kali
sehari Warna urine
(1) Kuning jernih
(2) Putih jernih
(3) Kuning keruh
Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urine
(2) Retensi urine
(3) Lainnya,…………………….
(1) Membantu kegiatan dapur

(2) Berkebun
(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan
(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) <1 kali sehari
Memakai sabun
(1) Ya
(2) Tidak
Sikat gigi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Tidak pernah, alasan………………………………
(1) Ya
(2) Tidak
(1) 1 kali sehari

(2) > 1 kali sehari
(3) Tidak ganti
Tingkat kemandirian Barthel Indeks

No. Jenis aktivitas Nilai Penilaian
Bantuan Mandiri
1 Makan/minum 5 10
2 Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri : cuci 0 5
muka, menyisir, dll
4 Keluar/masuk kamar 5 10
mandi
5 Mandi 0 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15
7 Naikturun tangga 5 10
8 Berpakaian/bersepatu 5 10
9 Mengontrol defekasi 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10
JUMLAH
Keterangan :
0-20 : Ketergantungan penuh/total
21-61 : Ketergantungan berat
62-90 : Ketergantungan moderat
91-99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
IX. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
(1) Rumah
(2) Petak
(3) Asrama
(4) Paviliu
n Jenis Bangunan
:
(1) Permanen
(2) Semi Permanen
(3) Non
permanen Atap
Rumah :
(1) Genting
(2) Seng
(3) Ijuk
(4) Kayu
(5) Asbes
(1) Tembok
(2) Kayu
(3) Bambu
(4) Lainnya, ………………….
(1) Semen
(2) Tegel
(3) Keramik
(4) Tanah
(5) Lainnya, …………………
(1) Baik
(2) Kurang
Ventilasi
(1) < 15 % luas lantai
(2) 15% luas lantai
Pencahayaan :
(1) Baik
(2) Kurang
(1) Baik
(2) Kurang
(1) Lengkap
(2) Tidak lengkap, jelaskan, ………………………..
SANITASI
Penyediaan air bersih (MCK)
(1) PDAM
(2) Sumur
(3) Mata air
(4) Sungai
(5) Lainnya,………………………….
(1) Air rebus sendiri

(2) Beli (aqua)
(3) Air biasa tanpa
rebus Pengelolaan jamban :
(1) Bersama
(2) Kelompok
(3) Pribadi
(4) Lainnya,……………..
Jenis jamban :
(1) Leher angsa
(2) Cemplung terbuka
(3) Cemplung tertutup
(4) Lainnya, ……………….
(1) <10 meter

(2) > 10 meter
(1) Lancar
(2) Tidak lancar
Petugas sampah :
(1) Ditimbun
(2) Dibakar
(3) Daur ulang
(4) Dibuang sembarang tempat
(5) Dikelola dinas
Polusi udara ;
(1) Pabrik
(2) Rumah tangga
(3) Industri
(4) Lainnya,…………….
Pengelolaan binatang pengerat :

(1) Tidak
(2) Ya,(…..) dengan racun
(..…) dengan alat
(.….) lainnya,……………
FASILITAS
Peternakan
(1) Ada
(2) Tidak, sebutkan ……………………
(1) Ada
(2) Tidak, sebutkan ………………….
(1) Ada
(2) Tidak, sebutkan ……………….
(1) Ada
(2) Tidak, sebutkan ……………….
(1) Ada
(2) Tidak, luasnya …………….
(1) Ada
(2) Tida, sebutkan………………
Sarana ibadah
(1) Ada
(2) Tidak, sebutkan ……………
(1) Ada
(2) Tidak
Penanggulangan
bencana :
(1) Ada
(2) Tidak
Transportasi
Kondisi jalan masuk ke rumah/panti :
(1) Rata
(2) Tidak rata
(3) Licin
(4) Tidak licin
(1) Mobil
(2) Sepeda motor
(3) Lainnya,……………. Jumlah :…………………
(1) Ada
(2) Tidak ada
(1) Telphon
(2) Kotak surat
(3) Fax
(4) Lainnya
Cara penyebaran informasi :
(1) Langsung
(2) Tidak langsung
(3) Lainnya, ………………..
Malang, …. …………………
Mahasiswa,
(……………………………………………..)
FORMAT ANALISA DATA
Nama Pasien : Tanggal Pengkajian :

Umur : No. Reg
No. Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
Panduan Praktek Profesi Keperawatan Prodi DIII Kep STIKes

Kendedes Malang | 54
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :

No. Reg : Diagnosa Medis :
No. Tanggal Dx. Tujuan & Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Reg :
No. Tanggal Dx. Keperawatan Jam Intervensi Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :
No. Reg : Diagnosa Medis :
Tgl Dx. Kep S O A P I E

S:
O:
A:
P:

Lampiran Form 2
1. Pengkajian Masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1

atau lebih
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya,

maka masalah emosional ada atau ada gangguan
emosional
Gangguan emosional
Kesimpulan
:…………………………………………………………………………………………
Lampiran FORM 3
2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
Benar Salah Nomor Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan :……………………………………………………………………………
Lampiran FORM 4
Pengkajian Kecemasan
Tingkat Karakteristik Ya Tidak
kecemasan
Ringan Fisiologis
1. TTV Normal
2. Ketegangan Otot Menurun
3. Pupil Normal
4. Konstriksi
Emosional
1. Nyaman, Rileks
2. Suara Tenang
3. Perilaku Biasa
Kognitif
1. Tanggap Terhadap Rangsangan
2. Dapat Mengatasi Masalahnya Sendiri
Subyektif
1. Penuh Perhatian
Sedang Fisiologis
1. TTV Mulai Meningkat
2. Diaporesis
3. Ketegangan Otot Meningkat
4. Pupil Dilatasi
5. Vasokonstriksi Daerah Perifer
Emosional
1. Ketakutan
2. Ketegangan
Kognitif
1. Perhatian Focus
Subyektif
1. Telapak Tangan Berkeringat
2. Waspada
Berat Fisiologi
1. Terdapat Respon Fight And Flight
2. TTV Meningkat
3. Diaporesis Meningkat
4. Sering BAK
5. Nafsu Makan Menurun
6. Sesak Nafas
7. Pusing
Emosional
1. Perasaan Terancam
2. Otot Kaku
Subyektif
1. Hyperactive
Panik Fisiologi
1. Tekanan Darah Menurun
2. Nadi Meningkat
3. Wajah Pucat
Emosional
1. Menangis
2. Perilaku Menyerang
3. Marah
Kognitif
1. Tidak Memakai Logika
Subyektif
1. Nyeri Dada
2. Bicara Cepat
3. Gelisah
Jumlah
Skor akumulasi :
Ringan : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan ringan.
Sedang : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan sedang
Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan berat
Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panik.
( Dimodifikasi dari Arnold dan Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse, Patient
Journey. Philadelphia: Sounders Company ).
Lampiran Form 5
Pengkajian Depresi
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Lampiran Form 6:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1. Selalu : skore 2
2. Kadang-kadang : 1
3. Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005
Lampiran Form 7
Pengkajian Keseimbangan
1. Keseimbangan berdiri
Skore Bantuan penuh Bantuan sebagian Langkah-demi
Panduan Praktek Profesi Keperawatan Prodi DIII Kep STIKes Kendedes

Malang | 64
langkah tidak
lengkap
0 - < 10 dtk/ tdk mampu < 10 dtk/ tidak
mampu
1 - < 10 dtk/tdk mampu 10 dtk
2 < 3 dtk/ tdk mampu 10 dtk
3 3 – 9 detik 10 dtk
4 10 dtk 10 dtk
Jumlah Skor keseimbangan berdiri :
2. Kecepatan berjalan ( berjalan ± 2,5 meter)

Skore 1 : lebih dari 5,6 detik
Skore 2 : 4, 1 – 5,6 detik
Skore 3 : 3,2 - 4 detik
Skore 4 : kurang dari 3,2 detik
Jumlah skore berjalan :
3. Berdiri dari kursi (lima kali dengan tangan menyilang di dada)

Skore 1 : > 16,6 detik
Skore 2 : 13,7 – 16,5 detik
Skore 3 : 11,2 – 13,6 detik
Skoe 4 : < 11,2 detik
Jumlah skore berjalan :
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : Ruang :
Hari/ Tanggal : Jam :
JAM KEGIATAN KET
Kasus yang di kelola :

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
( ................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
( ................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
( ................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
( ................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
( ................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
( ................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
( ................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
( ................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
( ................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
( ................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
( ................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
( ................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
( ................................................................) ( ...............................................................)

Askep Gerontik Maleo 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Gerontik Maleo 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :

Penyakit saat ini :

Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

4. Mulut dan tenggorokan

IV.PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Pengkajian Keseimbangan) 1. Keseimbangan Berdiri

SKORE BANTUAN BANTUAN LANGKAH

Jumlah skor keseimbangan berdiri : …………….

2. Kecepatan Berjalan (berjalan ± 2,5 meter)

3. Berdiri dari kursi (lima kali dengan tangan menyilang didada)

(1) Tidak dikenal

(1) Tidak dikenal

Frekuensi kunjungan keluarga :

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

No. URAIAN FUNGSI SKOR

VI.PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawabannya ya 1 atau lebih

Tingkat Karakteristik Ya Tidak

Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner).

Benar Salah Nomor Pertanyaan

IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

VII.PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP

(1) 1 kali sehari

(1) 1 porsi habis

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia

(1) 1-3 kali sehari

(1) Membantu kegiatan dapur

(1) 1 kali sehari

(1) 1 kali sehari

Tingkat kemandirian Barthel Indeks

IX. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

(1) Air rebus sendiri

(1) <10 meter

Pengelolaan binatang pengerat :

Nama Pasien : Tanggal Pengkajian :

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Prodi DIII Kep STIKes

Nama Klien : Tanggal Pengkajian :

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Prodi DIII Kep STIKes

Tgl Dx. Kep S O A P I E

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Prodi DIII Kep STIKes

1. Pengkajian Masalah emosional

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya,

2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual

NO URAIAN FUNGSI SKORE

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Prodi DIII Kep STIKes Kendedes

Jumlah Skor keseimbangan berdiri :

2. Kecepatan berjalan ( berjalan ± 2,5 meter)

Jumlah skore berjalan :

3. Berdiri dari kursi (lima kali dengan tangan menyilang di dada)

Jumlah skore berjalan :

JAM KEGIATAN KET

Kasus yang di kelola :

JAM KEGIATAN KET

Kasus yang di kelola :

JAM KEGIATAN KET

Kasus yang di kelola :

JAM KEGIATAN KET

Kasus yang di kelola :

JAM KEGIATAN KET

Kasus yang di kelola :