ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY “H” DENGAN

HEMATOKEZIA DI RUANG MARANATA 3

DI RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
KUDUS

Tanggal pengkajian : Rabu, 17 April 2019

1. Identitas Pasien
Nama : Ny “H”
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan terakhir : SMP
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Welahan RT 06 RW 04 Jepara

2. Riwayat masuk rumah sakit :

Klien mengatakan keluar darah curiga dari jalan lahir sekitar 2 pembalut.
3. Status kesehatan saat ini :
Klien mengatakan masih mengeluarkan darah segar dan berbau khas.
4. Riwayat kesehatan dahulu :
Klien mengatakan sudah pernah dirawat di rumah sakit. Klien sebelumnya menderita
penyakit hipertensi, DM, post operasi fraktur tertutup pada Tibia fibula dextra proximal
( 23 maret 2019 )
5. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang mengeluhkan penyakit seperti klien. Klien
mengatakan keluarga klien tidak ada yang menderita DM, jantung, asam urat, asma,
hepatitis, HIV AIDS, dll.
6. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan
Klien mengatakan klien paham tentang kondisinya. Klien mengatasi masalah
kesehatannya dengan banyak istirahat jika merasa capek dan mengoleskan zalf atau berobat
ke rumah sakit terdekat.
7. Alergi (makanan/obat), reaksi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan ataupun obat. Klien mengatakan
tidak ada pantangan dalam mengkonsumsi makanan.
8. Pemenuhan kebutuhan hidup sehari-hari
a. Oksigenasi
 Klien mengatakan tidak merasa sesak nafas. Tidak terdapat retraksi dinding dada,
tidak terdapat otot bantu nafas, dan tidak terdapat cuping hidung. Terdengar bunyi
vesikuler saat diauskultasi. RR = 20x/menit.
b. Cairan dan elektrolit
Klien mengatakan minum teh 2x sehari pada saat pagi dan sore hari. Klien minum
teh ± 500cc/hari. Klien mengatakan minum air putih sebanyak ± 4 – 5x/hari sejumlah
±1000-1500cc.
c. Nutrisi
Klien mengatakan makan 3x sehari. Klien makan makanan yang disediakan oleh
bagian gizi Rumah sakit.
d. Eliminasi
Klien terpasang DC. Warna urine kuning jernih bau khas urine. Tidak ada keluhan
saat BAK. Klien BAB sebanyak ± 1x/hari. Dengan konsistensi lunak, berwarna kuning,
dan bau khas feses. Klien tidak menggunakan obat pencahar untuk BAB dan tidak ada
keluhan saat BAB.
e. Aktivitas
Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur karena kaki kanan masih
terpasang gips.
f. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidur mulai pukul 20.00 – 04.30 WIB. Klien mengatakan jarang
tidur siang. Klien menggunakan waktu istirahatnya untuk rebahan di tempat tidur.
g. Personal hygiene
Klien mengatakan mandi 2x sehari menggunakan waslap dan t towel, kulit klien
bersih, lembab, serta tidak lengket. Rambut klien sebahu dan lurus. Rambut klien bersih
dan tidak lepek. Klien mengatakan menggosok gigi 1x sehari.
h. Psikososial
1) Persepsi klien :
Klien mengatakan klien merasa tidak nyaman tinggal di rumah sakit.
2) Konsep diri :
Klien mengatakan klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang wanita,
seorang lansia.
3) Emosi :
Klien mengatakan klien dapat mengendalikan emosinya.
4) Adaptasi :
Klien mengatakan klien merasa tidak nyaman tinggal di rumah sakit.
5) Mekanisme koping :
Klien mengatakan apabila klien ada masalah, klien bercerita pada anaknya
untuk mendapatkan solusi untuk masalahnya.
9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum klien baik
b. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien compos mentis
c. Glasgow Coma Skala
E4V5M6 = 15 ( Compos Mentis )
d. Tanda-tanda vital
TD : 140/80 mmHg Suhu : 36 0C
N : 80x/menit RR : 22X/menit
e. Kepala
Bentuk kepala mesocepal, kulit kepala bersih tidak ada ketombe,tidak ada lesi,
tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada massa, rambut tipis, rambut panjang dan beruban.
f. Mata, telinga dan hidung
Mata
Kedua mata simetris,konjungtiva warna merah muda,sklera tidak ikterik,pupil mata
reflek terhadap cahaya positif, fungsi peng lihatan baik
Telinga
Telinga kanan dan kiri simetris,tidak ada lesi,tidak ada massa, tidak ada cairan
yang keluar fungsi pendengaran baik.
Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi,tidak ada massa, tidak ada cairan yang
keluar, fungsi penciuman baik.
g. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada bendungan
pembuluh darah, tidak ada peningkatan vena jugularis dan pergerakan leher normal.
h. Kulit
Kulit klien bersih, tidak lengket, lembab, ada ruam kemerahan dan rasa gatal pada
kulit di bagian selangkangan.
i. Dada
Bentuk dada normochest, gerakan dada simetris, tidak terdapat bekas luka, tidak
terdapat otot bantu nafas, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan abnormal. Warna kulit
sama dengan bagian tubuh yang lain.
Paru – Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat otot bantu
nafas, dan tidak ada benjolan abnormal.
 Palpasi
Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, tactil fremitus dada kanan dan
kiri simetris, tidak teraba adanya kelainan pada tulang dada.
Perkusi
Terdengar bunyi sonor
Auskultasi
Suara nafas vesikuler
Jantung
Inspeksi
Tidak terdapat benjolan abnormal dan bekas luka. Tidak terdapat adanya ictus
cordis pada ICS IV garis axila anterior kiri, tidak terdapat clubbing finger pada kuku
klien.
Palpasi
Tidak teraba adanya benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, teraba ictus cordis.
Capilary refill < 2 detik. Teraba nadi, N = 80x/menit
Perkusi
Saat diperkusi terdengar suara redup di ICS IV garis sternum sinistra hingga ICS V
garis mid axila
Auskultasi
Terdengar bunyi reguler lup dup, tidak ada bunyi tambahan, bunyi reguler di ICS
IV garis sternum sinistra hingga ICS mid axila
j. Punggung
Tidak ada kelainan bentuk tulang bentuk tulang.
k. Abdomen
Inspeksi
Tidak terdapat bekas luka, tidak terdapat benjolan abnormal, tidak terdapat
hiperpigmentasi.
Auskultasi
Terdengar peristaltik usus 16x/menit di kuadran 3
Perkusi
Terdengar suara pekak, terdengar suara timpani pada bagian lambung, terdengar
redup pada organ seperti limfe dan pankreas.
Palpasi
Tidak terdapat benjolan abnormal, tidak terdapat nyeri tekan di setiap kuadran,
tidak terdapat pembesaran ginjal dan hepar di kuadran 1 dan 3, tida terdapat pembesaaran
limfe di kuadran 2.
l. Pinggang
 Bentuk pinggang tidak ada kelainan, ada keluhan pegel di bagian pinggang, tidak
terdapat benjolan abnormal pada pinggang.
m. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas Atas
Ekstremitas atas kanann dan kiri lengkap. Tidak ada kelainan bentuk, tidak terdapat
cacat bawaan, tidak ada nyeri, dan tidak terdapat edema. Kekuatan otot kstremitas
Bawah
Ektremitas bawah kan dan kiri lengkap, terpasang gips pada kaki kanan.
10. Terapi yang diberikan
Injeksi
Kalnex 3x500mg
Taxegram 2x1gr
Vit K 1x1
Pranza 2x1
Valamin 1x1flash
Oral
Maltrofen fal 1x1
Inpepsa 3x1cth
Norvask 1x5mg
Cal 95 2x1
Salofalk 2x250
Meflam 2x1
Dulcolac syrp 3x1cth
Eclid 1x1
11. Data penunjang (laboratorium, radiology, EKG, USG, CT.Scan,dll)
Hasil USG :
 Cystisis (5mm)dengan kemungkinan vesicolithiasis (12mm) dan debris intraluen VU.
 Meteorismus dengan fekal material meningkat.
 Gastritis (13mm)
 Tak tampak asites/efusi/lymphadenopathy paraaorta/kelainan lainya pada sono
abdomensaat ini.
Hasil laboratorium :
Tgl 17 April 2019
Hemoglobin 10,6 g/dL 11,7-15,5
Lekosit 7,40 10*3/uL 3,6-11,0
Hematocrit 31,40 % 36-46
Trombosit 449 10*3/uL 150-400
Gula Sewaktu 131 mg/dL 75-110
Ureum 26,4 mg/dL 21-43
Creatinine 0,35 mg/dL 0,6-1,1
SGOT 29 U/L 13-35
SGPT 23 U/L 7-35
Albumin 2,90 g/dL 3,4-4,8
Natrium 133,7 mmol/L 135-147
Kalium 3,90 mmol/L 3,5-5,1
Calcium 8,6 mg/dL 8,8-10,2
 Tgl 18 April 2019
Hemoglobin 9,2 g/dL 11,7-15,5

Tgl 19 April 2019

Hemoglobin 13,3 g/dL 11,7-15,5

Tgl 22 April 2019

Hemoglobin 12,4 g/dL 11,7-15,5

Analisa Data
No Data Problem Etiologi
1 DS : Deficit volume cairan kehilangan volume cairan
- Klien mengatakan secara aktif
bahwa asih
mengeluarkan darah
segar.
 - Darah keluar +/- 2
pembalut
- Klien mengatakan
badan lemas
DO :
- Klien lemas
- Pempers penuh
dengan darah
- Hb 10,6
- TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36 0C
2 DS : Ketidakseimbangan nutrisi ketidakseimbangan untuk
- Klien mengatakan kurang dari kebutuhan memasukkan atau
tidak ada nafsu tubuh mencerna nutrisi.
makan
DO :
- Diet cair 4x100
- Tidak mau makan
minum
- Albumin 2,90
- Badan lemas
3 DS : Gangguan mobilitas fisik intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan
tidak bisa berjalan
DO :
- Hanya berbaring di
tempat tidur
- Terpasang stiker
resiko jatuh
- Terpasang gips pada
kaki kanan

Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakseimbangan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas
INTERVENSI
Rencana
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Tgl Jam Diagnosa keperawatan TTD
17 April 13.30 Defisit volume cairan Setelah dilakuakn tindakkan keperawatan selama 1. Monitor status hidrasi
2019 berhubungan dengan 3x24 jam devisit volume cairan teratasi dengan (kelembababn membrane mukosa,
kehilangan volume cairan kriteria : nadi adekuat, tekanan darah
secara aktif  Mempertahankan urine, output sesuai ortostatik)
dengan usia dan BB BJ urine normal 2. Monitor status nutrisi
 TTV dalam batas normal 3. Berikan cairan oral
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, elastisitas 4. Pertahankan catatan intake dan
turgor kulit baik, mukosa lembab, tidak output yang adekuat
ada rasa haus yang berlebihan. 5. Kolabirasi dalam pemberian cairan
IV
6. Kolaborasi dengan dokter jika
tanda cairan berlebihan muncul.
IMPLEMENTASI
No Implementasi EVALUASI TTD
Dx Evaluasi Proses Evaluasi Hasil
1 17 April 2019 Rabu, 17 April 2019
13.30 wib Jam 21.00 wib
Mengobservasi vital sign dan status dehidrasi DS :
Memberikan Injeksi Klanex 500mg dan Vit K 1 Pasien mengatakan badan lemas S:
ampul Pasien mengatakan masih terasa  Pasien mengatakan badan lemas
mengeluarkan darah  Pasien mengatak pusa dan hnay
boleh minum air putih
DO :  Pasien mengatakan masih
Pasien lemas mengeluarkan darah
Terpasang infus D10 + Crome 1 ampul
Darah keluar +/- sebnayak 2 pembalut O :
penuh  KU sakit sedang, CM
Tampak pucat  Terlihat lemas dan pucat
Injeksi masuk melalui intravena  Pasien puasa
Hb : 10,6 g/dL  Injeksi masuk lewat IV
Vital sign  Vita sign :
- TD : 140/80 mmHg TD : 140/80 mmHg
- S : 36C S : 36C
- N : 80x/mnt N : 80 x/mnt
- RR : 20x/mnt RR : 20 x/mnt
- SPO2 : 98% SPO2 : 98 %

A : Defisit volume cairan berhubungan

18.00 wib
dengan kehilangan volume cairan secara
Memonitor status nutrisi DS :
Pasien mengatakan semetara puasa dan aktif
minum air putih

DO : P : Pertahankan intervensi
Pasien hanya minum air putih 1. Monitor status hidrasi
 (kelembababn membrane mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik)
2. Monitor status nutrisi
3. Berikan cairan oral
4. Pertahankan catatan intake dan
output yang adekuat
5. Kolabirasi dalam pemberian cairan
IV
6. Kolaborasi dengan dokter jika tanda
cairan berlebihan muncul.
MPLEMENTASI
No Implementasi EVALUASI TTD
Evaluasi Proses Evaluasi Hasil
Dx
1 18 April 2019 Kamis, 18 April 2019
07.30 wib Jam 21.00 wib
Mengobservasi vital sign dan status dehidrasi DS :
Pasien mengatakan badan lemas S:
Pasien mengatakan masih terasa  Pasien mengatakan badan lemas
mengeluarkan darah  Pasien mengatak pusa dan hnay
boleh minum air putih
DO :  Pasien mengatakan masih
Pasien lemas mengeluarkan darah
Terpasang infus D10 + Crome 1 ampul
Darah keluar +/- sebnayak 1 pembalut O :
penuh  KU sakit sedang, CM
Tampak pucat  Terlihat lemas dan pucat
 Hb : 9,2 g/dL  Tranfusi PRC 1 kolf
Vital sign  Injeksi masuk lewat intravena
- TD :158/82 mmHg  Pasien puasa
- S : 36C  Vita sign :
- N : 94x/mnt TD : 165/80 mmHg
- RR : 20x/mnt S : 36C
08.00 wib - SPO2 : 98% N : 102 x/mnt
Memberikan injeksi kalnex 1 ampul dan vit k 1 RR : 20 x/mnt
ampul SPO2 : 98 %
DS :
A : Defisit volume cairan berhubungan
DO :
dengan kehilangan volume cairan secara
Injeksi masuk lewat intra vena
09.45 aktif
Memberikan tranfusi PRC 1 kolf DS:
DO: tranfusi darah masuk, tidak ada alergi
P : Pertahankan intervensi
1. Monitor status hidrasi
(kelembababn membrane mukosa,
12.30 wib DS :
nadi adekuat, tekanan darah
Mengobservasi vital sign Pasien mengatakan badan lemas
Pasien mengatakan masih terasa ortostatik)
Memonitor status hidrasi dan nutrisi mengeluarkan darah
2. Monitor status nutrisi
DO : 3. Berikan cairan oral
Pasien lemas
4. Pertahankan catatan intake dan
Terpasang darah PRC 1 kolf
Darah keluar +/- sebnayak 1 pembalut output yang adekuat
penuh
5. Kolabirasi dalam pemberian cairan
Tampak pucat
Hb : 9,2 g/dL IV
Vital sign
6. Kolaborasi dengan dokter jika tanda
- TD :168/82 mmHg
 - S : 36C cairan berlebihan muncul.
- N : 84x/mnt
- RR : 20x/mnt
- SPO2 : 98%

16.00 wib
Memberikan injeksi kalnex 1 ampul DS :

DO :
Injeksi masuk lewat intra vena

19.00 wib
Mengobservasi vital sign DS :
Pasien mengatakan badan lemas

DO :
Pasien lemas
Tampak pucat
Hb : 9,2 g/dL
Vital sign
- TD :145/80 mmHg
- S : 36C
- N : 94x/mnt
20.45 - RR : 20x/mnt
Memberikan tranfusi darah PRC 1 kolf - SPO2 : 98%
DS:
DO: darah masuk, tidak ada alergi

IMPLEMENTASI
No Implementasi EVALUASI TTD
Evaluasi Proses Evaluasi Hasil
Dx
1 19 April 2019 Jumat, 19 April 2019
07.30 wib Jam 21.00 wib
Mengobservasi vital sign dan status hidrasi DS :
Pasien mengatakan badan lemas S:
Pasien mengatakan masih terasa mengeluarkan  Pasien mengatakan badan lemas
darah  Pasien mengatak pusa dan hnay boleh
minum air putih
DO :  Pasien mengatakan masih mengeluarkan
Pasien lemas darah
Pasien diet cair 4x100cc
Darah keluar +/- sebnayak 1 pembalut penuh O:
Tampak pucat  KU sakit sedang, CM
Hb : 13,3 g/dL  Terlihat lemas dan pucat
Vital sign  Tranfusi PRC 1 kolf
- TD :148/82 mmHg  Injeksi masuk lewat intravena
- S : 36C  Pasien puasa
- N : 99x/mnt  Vita sign :
- RR : 20x/mnt TD : 165/80 mmHg
- SPO2 : 98% S : 36C
N : 102 x/mnt
08.00 wib RR : 20 x/mnt
Memberikan injeksi kalnex 1 ampul dan vit k 1 ampul SPO2 : 98 %
DS :
A : Defisit volume cairan berhubungan dengan
DO :
kehilangan volume cairan secara aktif
Injeksi masuk lewat intra vena
12.30 wib
Mengobservasi vital sign dan status dehidrasi dan nutrisi P : Pertahankan intervensi
DS : 1. Monitor status hidrasi (kelembababn
Pasien mengatakan badan lemas
membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan
Pasien mengatakan masih terasa mengeluarkan
darah darah ortostatik)
2. Monitor status nutrisi
DO :
Pasien lemas 3. Berikan cairan oral
Darah keluar +/- sebnayak 1 pembalut penuh
4. Pertahankan catatan intake dan output yang
Tampak pucat
Vital sign adekuat
- TD :152/82 mmHg
 - S : 36C 5. Kolabirasi dalam pemberian cairan IV
- N : 84x/mnt
6. Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan
- RR : 20x/mnt
16.00 wib - SPO2 : 98% berlebihan muncul.
Memberikan injeksi kalnex 1 ampul

DS :

DO :
19.00 wib Injeksi masuk lewat intra vena
Mengobservasi vital sign

DS :
Pasien mengatakan badan lemas

DO :
Pasien lemas
Tampak pucat
Hb : 9,2 g/dL
Vital sign
- TD :149/80 mmHg
- S : 36C
- N : 94x/mnt
- RR : 20x/mnt
- SPO2 : 98%
INTERVENSI
Rencana
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Tgl Jam Diagnosa keperawatan TTD
17 April 13.30 Ketidakseimbangan Setelah dilakuakn tindakkan keperawatan selama 1. Kaji adanya alergi makanan
2019 nutrisi kurang dari 3x24 jam nutrisi pasien teratasi dengan kriteria : 2. Monitor adanya penurunan BB dan
kebutuhan tubuh  Albumin serum normal GD
berhubungan dengan  Hematocrit normal 3. Monitor turgor kulit
ketidakseimbangan untuk  Hemoglobin normal 4. Monitor adanya mual dan muntah
memasukkan atau  Kadar Fe normal 5. Monitor intake nutrisi
mencerna nutrisi. 6. Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
7. Pertahankan pemberian IV line
IMPLEMENTASI
No Implementasi EVALUASI TTD
Evaluasi Proses Evaluasi Hasil
Dx
2 17 April 2019 Rabu, 17 April 2019
14.30 wib Jam 21.00 wib
Mengobservasi status nutrisi DS :
Pasien mengatakan badan lemas S:
Pasien mengataan puasa dan hanya minum air putih  Pasien mengatakan badan lemas
 Pasien mengatak pusa dan hnay boleh
DO : minum air putih
Pasien lemas
Terpasang infus D10 + Crome 1 ampul O:
 KU sakit sedang, CM
17.00 wib  Terlihat lemas dan pucat
Mengobservasi status nutrisi DS :  Pasien puasa
Pasien mengatakan badan lemas
Pasien mengataan puasa dan hanya minum air putih A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
DO : ketidakseimbangan untuk memasukkan atau
Pasien lemas mencerna nutrisi
Terpasang infus D10 + Crome 1 ampul
P : Pertahankan intervensi
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Monitor adanya penurunan BB dan GD
3. Monitor turgor kulit
4. Monitor adanya mual dan muntah
5. Monitor intake nutrisi
6. Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
7. Pertahankan pemberian IV line

IMPLEMENTASI
 No Implementasi EVALUASI TTD
Evaluasi Proses Evaluasi Hasil
Dx
2 18 April 2019 Kamis, 18 April 2019
07.30 wib Jam 21.00 wib
Mengobservasi status nutrisi DS :
Pasien mengatakan badan lemas S:
Pasien mengataan puasa dan hanya minum air putih  Pasien mengatakan badan lemas
 Pasien mengatak puasa dan hnay boleh
DO : minum air putih
Pasien lemas
Terpasang infus D10 + Crome 1 ampul O:
 KU sakit sedang, CM
12.00 wib  Terlihat lemas dan pucat
Mengobservasi status nutrisi DS :  Pasien puasa
Pasien mengatakan badan lemas  Diet cair 4x100 cc
Pasien mengataan puasa dan hanya minum air putih
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
DO : kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Pasien lemas ketidakseimbangan untuk memasukkan atau
Terpasang infus D10 + Crome 1 ampul mencerna nutrisi

17.00 wib P : Pertahankan intervensi

Mengobservasi status nutrisi
DS : 1. Kaji adanya alergi makanan
Pasien mengatakan badan lemas 2. Monitor adanya penurunan BB dan GD
Pasien mengataan puasa dan hanya minum air putih 3. Monitor turgor kulit
4. Monitor adanya mual dan muntah
DO : 5. Monitor intake nutrisi
Pasien lemas 6. Kolaborasi dengan dokter tentang
Terpasang infus D10 + Crome 1 ampul kebutuhan suplemen makanan
7. Pertahankan pemberian IV line

IMPLEMENTASI
No Implementasi EVALUASI TTD
Dx
 2 19 April 2019 Jumat, 19 April 2019
07.30 wib Jam 21.00 wib
Mengobservasi status nutrisi DS :
Pasien mengatakan badan lemas S:
Pasien mengataan puasa dan hanya minum air putih  Pasien mengatakan badan lemas
 Pasien mengatak puasa dan hnay boleh
DO : minum air putih
Pasien lemas
Terpasang infus D10 + Crome 1 ampul O:
 KU sakit sedang, CM
12.00 wib  Terlihat lemas dan pucat
Mengobservasi status nutrisi DS :  Pasien puasa
Pasien mengatakan badan lemas  Diet cair 4x100 cc
Pasien mengataan puasa dan hanya minum air putih
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
DO : kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Pasien lemas ketidakseimbangan untuk memasukkan atau
Terpasang infus D10 + Crome 1 ampul mencerna nutrisi

17.00 wib P : Pertahankan intervensi

Mengobservasi status nutrisi
DS : 1. Kaji adanya alergi makanan
Pasien mengatakan badan lemas 2. Monitor adanya penurunan BB dan GD
Pasien mengataan puasa dan hanya minum air putih 3. Monitor turgor kulit
4. Monitor adanya mual dan muntah
DO : 5. Monitor intake nutrisi
Pasien lemas 6. Kolaborasi dengan dokter tentang
Terpasang infus D10 + Crome 1 ampul kebutuhan suplemen makanan
7. Pertahankan pemberian IV line

INTERVENSI
Rencana
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Tgl Jam Diagnosa keperawatan TTD
17 April 13.30 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakuakn tindakkan keperawatan selama 1. Monitoring tanda-tanda vital
2019 berhubungan dengan 3x24 jam gangguan mobilitas fisik teratasi dengan sebelum/sesudah latihan dan lihat
intoleransi aktivitas kriteria : respon pasien saat latihan
 Pasien meningkat dalam aktivitas fisik 2. Konsultasikan denagn terapi fisik
 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas tentang rencana ambulasi sesuai
fisik dengan kebutuhan
 Memverbalisasikan perasaan dalam 3. Kaji kemampuan pasien dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan mobilisasi
berpindah 4. Damping dan bantu pasien saat
 Memperagakan penggunaan alat bantu mobilisasi dan bantu pemenuhan
untuk mobilisasi (walker) kebutuhan ADL pasien
5. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
IMPLEMENTASI
No Implementasi EVALUASI TTD
Evaluasi Proses Evaluasi Hasil
Dx
3 17 April 2019 Kamis, 17 April 2019
15.00 wib Jam 21.00 wib
Mengkaji ADL , memandikan pasien DS :
Pasien mengatakan badan lemas S:
Pasien mengataan puasa dan hanya minum air putih  Pasien mengatakan badan lemas
 Pasien mengatakan kakinya terpasang gips
DO :
Pasien lemas O:
Kaki kanan terpasang gips  KU sakit sedang, CM
ADL dibantu  Kaki kaan terpasang gips

A : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

intoleransi aktivitas

P : Pertahankan intervensi
1. Monitoring tanda-tanda vital
sebelum/sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
2. Konsultasikan denagn terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
4. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu pemenuhan kebutuhan ADL
pasien
5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan

IMPLEMENTASI
 No Implementasi EVALUASI TTD
Evaluasi Proses Evaluasi Hasil
Dx
3 18 April 2019 Kamis, 18 April 2019
15.00 wib Jam 21.00 wib
Mengkaji ADL , memandikan pasien DS :
Pasien mengatakan badan lemas S:
Pasien mengataan puasa dan hanya minum air putih  Pasien mengatakan badan lemas
 Pasien mengatakan kakinya terpasang gips
DO :
Pasien lemas O:
Kaki kanan terpasang gips  KU sakit sedang, CM
ADL dibantu  Kaki kaan terpasang gips
 Fisioterapi setiap hari

A : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

intoleransi aktivitas

P : Pertahankan intervensi
1. Monitoring tanda-tanda vital
sebelum/sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
2. Konsultasikan denagn terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
4. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu pemenuhan kebutuhan ADL
pasien
5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan

IMPLEMENTASI
No Implementasi EVALUASI TTD
Dx
3 19 April 2019 Jumat, 19 April 2019
15.00 wib Jam 21.00 wib
Mengkaji ADL , memandikan pasien DS :
Pasien mengatakan badan lemas S:
Pasien mengataan puasa dan hanya minum air putih  Pasien mengatakan badan lemas
 Pasien mengatakan kakinya terpasang gips
DO :
Pasien lemas O:
Kaki kanan terpasang gips  KU sakit sedang, CM
ADL dibantu  Kaki kaan terpasang gips
 Fisioterapi setiap hari

A : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

intoleransi aktivitas

P : Pertahankan intervensi
1. Monitoring tanda-tanda vital
sebelum/sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
2. Konsultasikan denagn terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
4. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu pemenuhan kebutuhan ADL
pasien
5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan