SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MASYHUR LASRI
Tempat / Tgl Lahir : Cempaka Mulia, 01 Februari 1944
Jenis Kelamin : Lak-Laki
Alamat : Jln. Desa Tampelas, RT.001/RW.001, Desa Tampelas Kecamatan Kamipang
Kabupaten Katingan Provinsi Kalimantan Tengah
Kewarganegaraan : Indonesia
Dalam hal ini bertindak selaku Ketua Kelompok Tani Nusa Persada, menerangkan dengan sebenarnya bahwa
kami memiliki sebidang tanah Adat/Negara yang secara turun temurun selalu dikuasai dengan batas sebagai
berikut :
1. Letak Tanah : Desa / Kelurahan : Tampelas
Kecamatan : Kamipang
Kabupaten : Katingan
2. Ukuran tanah : Panjang : ± 2.000 Meter
Lebar : ± 5.000 Meter
Luas : ± 10.000.000 Meter Persegi (1.000 Ha)
3. Batas-Batas : Utara dengan : Tanah Milik Negara
Timur dengan : Kelompok Tani Nusa Persada
Selatan dengan : Tanah Milik Negara
Barat dengan : Tanah Milik Negara
4. Peruntukan Tanah : Perkebunan / Perumahan
5. Riwayat Tanah secara beruntun :
 Bahwa tanah tersebut garapan Kelompok Tani Nusa Persada, sejak tahun 2003 yang surat
menyuratnya hingga saat ini belum pernah dibuat. -----------------------------------------------------
 Tanah tersebut selalu dipelihara secara nyata dan tanah tersebut tidak dalam sengketa, peta
terlampir. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Surat Pernyataan Tanah ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ternyata
Surat Pernyataan Tanah ini tidak benar atau palsu, saya sanggup dituntut berdasarkan ketentuan
Perundang-Undangan yang berlaku. -----------------------------------------------------------------------------

Tampelas, 24 April 2014

Saksi-Saksi sebatas :
Yang Membuat Pernyataan,
1. Tanah Milik Negara ( ................... ) Ketua Kelompok Tani Nusa Persada
2. Kelompok Tani Nusa Persada ( ................... )
3. Tanah Milik Negara ( ................... )
4. Tanah Milik Negara ( ................... )
H. MASYHUR LASRI

Mengetahui,
CAMAT KAMIPANG KEPALA DESA TAMPELAS

= LUSEN, S.IP = = ING DAKUN =

NIP. 19631130 198603 1 012
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MASYHUR LASRI
Tempat / Tgl Lahir : Cempaka Mulia, 01 Februari 1944
Jenis Kelamin : Lak-Laki
Alamat : Jln. Desa Tampelas, RT.001/RW.001, Desa Tampelas Kecamatan Kamipang
Kabupaten Katingan Provinsi Kalimantan Tengah
Kewarganegaraan : Indonesia
Dalam hal ini bertindak selaku Ketua Kelompok Tani Nusa Persada, menerangkan dengan sebenarnya bahwa
kami memiliki sebidang tanah Adat/Negara yang secara turun temurun selalu dikuasai dengan batas sebagai
berikut :
1. Letak Tanah : Desa / Kelurahan : Tampelas
Kecamatan : Kamipang
Kabupaten : Katingan
2. Ukuran tanah : Panjang : ± 4.000 Meter
Lebar : ± 1.000 Meter
Luas : ± 4.000.000 Meter Persegi (400 Ha)
3. Batas-Batas : Utara dengan : Tanah Milik Negara
Timur dengan : Tanah Milik Negara
Selatan dengan : Tanah Milik Negara
Barat dengan : Kelompok Tani Nusa Persada
4. Peruntukan Tanah : Perkebunan / Perumahan
5. Riwayat Tanah secara beruntun :
 Bahwa tanah tersebut garapan Kelompok Tani Nusa Persada, sejak tahun 2003 yang surat
menyuratnya hingga saat ini belum pernah dibuat. -----------------------------------------------------
 Tanah tersebut selalu dipelihara secara nyata dan tanah tersebut tidak dalam sengketa, peta
terlampir. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Surat Pernyataan Tanah ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ternyata
Surat Pernyataan Tanah ini tidak benar atau palsu, saya sanggup dituntut berdasarkan ketentuan
Perundang-Undangan yang berlaku. ----------------------------------------------------------------------------

Tampelas, 24 April 2014

Saksi-Saksi sebatas :
Yang Membuat Pernyataan,
1. Tanah Milik Negara ( ................... ) Ketua Kelompok Tani Nusa Persada
2. Tanah Milik Negara ( ................... )
3. Tanah Milik Negara ( ................... )
4. Kelompok Tani Nusa Persada ( ................... )
H. MASYHUR LASRI

Mengetahui,
CAMAT KAMIPANG KEPALA DESA TAMPELAS

= LUSEN, S.IP = = ING DAKUN =

NIP. 19631130 198603 1 012
 BERITA ACARA PENGUKURAN TANAH

Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Empat Belas, telah
dilaksanakan pengukuran lahan Kelompok Tani Nusa Persada Wilayah Hukum Desa Tampelas
Kecamatan Kamipang Kabupaten Katingan Provinsi Kalimantan Tengah, dengan ketentuan sebagai
berikut :

1. Bahwa pelaksanaan pemeriksaan/pengukuran lahan atas permohonan dan petunjuk Ketua dan
anggota Kelompok Tani Nusa Persada.
2. Bahwa lahan tersebut menurut Ketua Kelompok Tani Nusa Persada tidak dalam sengketa dengan
siapapun juga.
3. Peta / Sceets Kaart pengukuran terlampir.

Demikian Berita Acara Pengukuran Lahan Ketua Kelompok Tani Nusa Persada ini dibuat dengan
sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Tampelas
Pada Tanggal : 17 April 2014

KELOMPOK TANI NUSA PERSADA

KETUA,

= H. MASYHUR LASRI =

Mengetahui,

CAMAT KAMIPANG KEPALA DESA TAMPELAS

= LUSEN, S.IP = = ING DAKUN =

NIP. 19631130 198603 1 012
 DOCUMEN
KELOMPOK TANI NUSA PERSADA

DISUSUN OLEH :
H. MASYHUR LASRI
DESA TAMPELAS KECAMATAN KAMIPANG
KABUPATEN KATINGAN PROVINSI KAL-TENG

TAHUN 2014