PATOFISIOLOGI

Banyak faktor yang dapat berkontribusi terhadap terjadinya ulkus peptikum. Walau
telah diyakini bahwa ulkus gaster dan duodenum disebabkan oleh infeksi H. pylori dan
penggunaan OAINS, jalur akhir dari pembentukan ulkus ialah perlukaan karena asam yang
dihasilkan terhadap barier mukosa gastroduodenum.
Eliminasi infeksi H. pylori atau penggunaan OAINS penting untuk penyembuhan ulkus
yang optimal dan mungkin bahkan lebih penting untuk mencegah ulkus berulang dan/atau
komplikasi yang ditimbulkannya. Beberapa penyakit lain yang dipercaya menimbulkan ulkus
peptikum antara lain sindroma Zollinger Ellison (gastrinoma), hiperfungsi sel G antrum
dan/atau hiperplasia, mastositosis sistemik, trauma, luka bakar, dan stress psikologis berat.
Faktor penyebab lain termasuk obat-obatan (OAINS, aspirin, dan kokain), merokok, alkohol
dan stres psikologis. (Mansjoer Arif,Sylvia A.Price).
1. Infeksi Helicobacter pylori

Gambar Morfologi H.pylori

Di negara berkembang H.pylori menginfeksi hampir 80% penduduk usia dewasa,
manusia hanya sebagai reservoir dari H.pylori. Infeksi bakteri H.pylori masuk melalui oral.
Perpindahan kuman langsung dari orang ke orang melalui saliva dan feces serta kontak
lainnya dapat dari air yang terkontaminasi. Di negara berkembang banyak individu terinfeksi
sejak kecil.
H.pylori beradaptasi terhadap lingkungan di lambung hostnya dan sejumlah kuman dapat
menembus lapisan permukaan mukosa melekat pada epitel sel gaster menimbulkan respons
imun dan membentuk koloni yang menetap walaupun dalam kondisi asam. Lebih dari 15%
protein pada kuman helicobacter mengandung cytoplasmic urease yang mengubah
periplasmic urea menjadi CO2 dan ammonia yang kemudian menahan asam disekelilingnya (
Mainggot’s).
Dipercaya bahwa 90% ulkus duodenum dan 75% ulkus peptikum berhubungan dengan
infeksi H. pylori.Ketika organisme ini dimusnahkan sebagai bagian dari perawatan ulkus
peptikum, rekurensi ulkus peptikum sangat rendah. Morfologi H. pylori ialah batang spiral
gram negative dengan 4 – 6 flagel dan bersarang pada epitel lambung atau dibawah lapisan
mukosa yang merupakan tempat yang aman untuk berlindung dari asam dan antibiotik.
Bentuknya dan flagel membantu pergerakan H. pylori melalui lapisan mukosa dan
menghasilkan beraneka enzim yang membantunya untuk beradaptasi terhadap suasana yg
hostile. H.pylori memproduksi urease yang mampu memecah urea menjadi amonia dan
bikarbonat yang dapat menghasilkan suatu suasana yang alkali dalam suasana gaster yang
asam, yang memfasilitasi diagnosis dari kuman ini dengan pemeriksaan laboratorium.
Organisme ini bersifat mikroaerofilik dan temperatur optimal untuk isolasinya berkisar 35°C
hingga 37℃ dengan perkembangbiakan setelah 2 hingga 5 hari. H.pylori hanya dapat hidup
pada epitel gaster karena epitel gaster mengekspresikan suatu reseptor spesifik secara in vivo
yang dapat dikenali oleh organisme tersebut (Mansjoer Arif,Sylvia A.Price).
Berikut ialah tiga mekanisme untuk perlukaan GI yang diinduksi oleh H.pylori:
1) Produksi toksik yang menyebabkan kerusakan lokal pada jaringan
2) Induksi respons imun mukosa lokal.
3) Peningkatan gastrin dengan peningkatan resultan dalam sekresi asam
Beberapa dari mediator toksik yang diproduksi secara lokal termasuk produk dari
aktivitas urease (contohnya amonia), sitotoksin, musinase yang mendegradasi mukus dan
glikoprotein, fosfolipase yang mencederai sel epitel dan sel mukus, dan platelet activating
factor yang dapat mengakibatkan luka pada mukosa dan trombosis pada mikrosirkulasi.
Respon imun mukosa terhadap H. pylori juga mungkin berkontribusi terhadap perlukaan GI.
H. pylori diketahui dapat menyebabkan reaksi inflamasi lokal pada mukosa gaster dan
memproduksi faktor kemotaktik yang menarik neutrofil dan monosit. Monosit teraktivasi dan
neutrofil secara bergiliran memproduksi sitokin proinflamasi dan metabolit oksigen radikal.
Pada pasien dengan infeksi H. pylori, gastrin awal dan yang terstimulasi meningkat secara
signifikan, mungkin merupakan proses sekunder terhadap reduksi pada sel D antrum yang
diakibatkan infeksi H. pylori. Bagaimanapun, asosiasi terhadap sekresi asam oleh H. pylori
tidak terjadi secara langsung.
Ulkus peptikum juga secara kuat berkaitan dengan gastritis antral. Pada kebanyakan
kasus, infeksi dipastikan bermula dari antrum dan menyebabkan inflamasi antral.
2. Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)
Konsumsi OAINS ialah penyebab tersering dari ulkus peptikum setelah infeksi H. pylori.
Konsumsi OAINS tidak hanya menyebabkan perlukaan pada lambung dan duodenum, tapi
juga berkaitan dengan proses kronis. Lesi gastroduodenal akut biasanya terjadi dalam 1 – 2
minggu konsumsi OAINS dari hiperemi mukosa saja hingga erosi mukosa superfisial.
Sebaliknya perlukaan kronis terjadi biasanya setelah 1 bulan dan mungkin terlihat di gaster
sebagai erosi atau ulserasi di antrum atau duodenum. Sebagai perbandingan terhadap ulkus
H.pylori, yang sering ditemukan di duodenum, ulkus OAINS biasanya ditemukan di gaster.
Ulkus H pylori juga hampir selalu diasosiasikan dengan gastritis kronis aktif, dimana riwayat
gastritis jarang ditemukan pada ulkus OAINS. Selain itu, bila penggunaan OAINS
dihentikan, biasanya ulkus tidak berulang, sedangkan pada ulkus H. pylori, ada 50 – 80 %
rekurensi dalam 1 tahun, kecuali kuman tersebut dimusnahkan (Sofic et all,American
College of Gastroenterology).
3. Sekresi Asam
Pada pasien dengan masalah saluran cerna atas terjadi perubahan dalam sekresi asam
lambung. Kecepatan sekresi asam lambung normalnya 1 – 8 mmol/jam dan respon terhadap
pentagastrin berkisar 6 – 40 mmol/jam. Pada penyakit seperti anemia pernisiosa, atrofi
gaster, dan keganasan gaster kecepatan sekresi basal dan pentagastrin menurun. Sebaliknya,
kecepatan sekresi asam lambung meningkat pada pasien dengan ulkus duodenum dan
gastrinoma. Ulkus gaster tipe I dan IV yang tidak berhubungan dengan sekresi asam yang
banyak, asam bekerja sebagai kofaktor yang penting, memperparah kerusakan ulkus dan
menurunkan kemampuan gaster untuk sembuh sendiri. Pada pasien dengan ulkus gaster tipe
II atau tipe III, hipersekresi asam lambung lebih sering terjadi. Ulkus juga dapat disebabkan
oleh kelainan non -asam lambung seperti penyakit Crohn, sifilis, infeksi Candida maupun
keganasan (Jurg Metzgera et all).
4. Keganasan lambung
Insidensi terjadinya kanker gaster didunia sangat bervariasi. Jumlah kasus per 100.000
penduduk bervariasi mulai dari 8 di USA sampai 18 di Inggris,49 di Chile, lebih dari 50 di
Jepang dan Rusia dan 78 di Kostarika. Di USA 50 tahun yang lalu kanker gaster
menyebabkan 20% - 30% kematian tetapi saat ini hanya 3 %. Hal ini dapat menjelaskan
sebagian, kehidupan dengan standar tinggi,perubahan perilaku diet,dan kemungkinan
menurunnya infeksi H.pylori akibat penggunaan antibiotik ,hasil peningkatan sanitasi dan
pengolahan makanan yang baik.
Secara makroskopis terdapat 4 gambaran kanker lambung
1) Malignant ulcer
2) Polypoid tumor yang berkembang kedalam lumen.
3) Colloid tumor,berupa gelatinous dan dengan pertumbuhan yang massif.
4) Linitis Plastica,kanker scirrous yang menginfiltrasi submukosa yang memberi
gambaran “ leather-bottle stomach”.

GambarKlasifikasi Karsinoma Gaster

Secara mikroskopis tumor dikenal sebagai adenocarcinoma dengan derajat differensiasi
yang bervariasi. Linitis plastica dikenali sebagai anaplastik dengan manifestasi kelompok
sel2 bizzare dengan fibrosis disekitarnya. Signet-ring cell carcinoma dikenal dengan perilaku
malignant. Kedalaman invasi memiliki prognosis yang signifikan pada kanker gaster dan ini
menjadi dasar klasifikasi kanker gaster ‘early’ atau ‘advanced’. Pada kanker gaster dini
secara histopatologi ditandai keterlibatan dini hanya pada mukosa dan submukosa dan tidak
ada penetrasi dari muscularis propria,walaupun adanya keterlibatan metastasis kelenjar getah
bening tidak memberi efek yang berat untuk prognosis yang baik pada kanker gaster dini. 5-
year survival rate sebesar 70% - 95%. Sayangnya hanya 10%-15% dari seluruh karsinoma
gaster yang terdiagnosis.Pada karsinoma gaster lanjut terdapat invasi dengan penetrasi pada
muscularis propria. Lebih kurang 80% dari seluruh karsinoma gaster didiagnosis pada
stadium ini di amerika serikat.
 Gambar Histopatologi Adenocarcinoma Gaster
Limfoma gaster muncul dari mucosa-associated lymfoid tissue( MALT ) dan biasanya
berupa non-Hodgkin’s lymfoma dari B-cell type. Gejala sama dengan karsinoma termasuk
nyeri perut,anoreksia,dan penurunan berat badan. 40% timbul dengan komplikasi
perdarahan,perforasi, atau obstruksi.

Gambar Anatomi histopatologi limfoma gaster

Perforasi karsinoma gaster akan menyebabkan akut abdomen sindrom akibat penyebaran
isi lambung yang akan menjadi peritonitis. Hal ini jarang terjadi dengan insiden kurang dari
1% dari kasus karsinoma gaster yang dilaporkan setahun terakhir ini. Dilaporkan juga bahwa
10 – 16 % dari seluruh perforasi gaster disebabkan oleh karsinoma gaster. Dilaporkan insiden
terjadinya perforasi gaster akibat karsinoma gaster sebesar 5%, dari pasien ini mayoritas
sudah stadium stadium lanjut (64-88%) (raymond hon giat lim et all). Perforasi yang
disebabkan oleh gastric cancer biasanya dijumpai pada kurvatura mayor sebesar 77%.
( Bishnu Prasad Kandel).
Patofisiologi Ulkus peptikum
Ulkus gaster dapat terjadi dimana saja di gaster . Adapun tipe perforasi dikategorikan
atas 4 tipe yaitu tipe 1 (primary) berada pada kurvatura minor diantara fundus dan antrum
gaster, biasanya pada usia tua dan berhubungan dengan hiposekresi asam lambung. Tipe 1
merupakan tipe yang paling sering terjadi (haile T. Debas). Tipe 2 merupakan kombinasi
ulkus gaster dan ulkus duodenal yang berada pada kurvatura minor dan duodenal. Tipe 3
berada pada prepilorik .Tipe 4 berada pada juxtaesofageal dimana berada lebih tinggi dari
kurvatura minor dekat dengan gastroesofageal junction. Tipe 2 dan tipe 3 timbul pada pasien
usia muda dengan sekresi asam yang tinggi. Lebih dari 30% ulkus gaster berhubungan
dengan ulkus duodenum. Infeksi H.pylori berhubungan dengan tipe 2 sedangkan OAINS
berhubungan dengan tipe 3 (mainggot’s). Lokasi perforasi terbanyak dijumpai pada
prepyloric 40%,duodenum 28%,antrum sebanyak 5% (Kenneth Thorsen et all ). Beberapa
ulkus dapat berada pada kurvatura mayor dari gaster, namun dengan insidensi kurang dari
5%.

Gambar Tipe Ulkus Gaster

Ulkus gaster jarang terjadi sebelum usia 40 tahun, dan puncak insidensi berada antara
usia 55 dan 65 tahun. Ulkus gaster lebih sering terjadi pada kelas sosio-ekonomi rendah.
Patogenesis ulkus gaster jinak tetap masih belum diketahui secara pasti. Beberapa kondisi
dapat menjadi predisposisi untuk terjadinya ulkus gaster, yaitu usia lebih dari 40 tahun, jenis
kelamin (wanita : pria (2:1)), konsumsi dari obat yang merusak barier lambung seperti aspirin
maupun OAINS, abnormalitas pada sekresi asam dan pepsin, stasis gaster saat pengosongan
lambung, ulkus duodenum yang sudah ada, gastritis, dan infeksi H. pylori. Beberapa kondisi
klinis dapat menjadi predisposisi terhadap ulserasi gaster, termasuk konsumsi alcohol yang
lama, merokok, terapi kortikosteroid jangka panjang, infeksi, terapi intraarterial (Jurg
metzgera et all).
TATALAKSANA
Penderita yang mengalami perforasi harus segera diperbaiki keadaan umumnya sebelum
dilakukan tindakan pembedahan (operasi). Pemberian cairan dan koreksi elektrolit,
pemasangan pipa nasogastrik, dan pemberian antibiotik mutlak diberikan. Jika gejala dan
tanda-tanda peritonitis umum tidak ada, kebijakan non-operatif mungkin digunakan dengan
terapi antibiotik langsung terhadap bakteri gram-negatif dan anaerob. Tujuan dari terapi
bedah adalah :
a. Koreksi masalah anatomi yang mendasari
b. Koreksi penyebab peritonitis
c. Membuang setiap material asing di rongga peritoneum yang dapat menghambat fungsi
leukosit dan mendorong pertumbuhan bakteri (seperti darah, makanan, sekresi lambung).
Laparotomi dilakukan segera setelah upaya suportif dikerjakan. Jahitan saja setelah
eksisi tukak yang perforasi belum mengatasi penyakit primernya, tetapi tindakan ini
dianjurkan bila keadaan umum kurang baik, penderita usia lanjut dan terdapat peritonitis
purulenta. Bila keadaan memungkinkan, tambahan tindakan vagotomi dan antrectomy
dianjurkan untuk mencegah kekambuhan.