Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 028100011120P000174

028100011120P000174
FKTP : BATAKAN(02810001)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANAH LAUT(0281)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS BORNEO CITRA MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : LUTFIE SAKHI ZAIDAN Umur : 4 Tahun : 03-Oct-2016

No. Kartu BPJS : 0002261879133 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Other and unspecified injuries of lower
leg (S89)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

12 November 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 12-Nov-2020

Jadwal Praktek : Kamis : 14:00 - 16:00, 16:00 - 18:00

dr. ARIAN RIZKI AMALIA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Feb-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : LUTFIE SAKHI ZAIDAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)