23 

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Karsinoma Tiroid

Karsinoma tiroid jarang terjadi, dilaporkan hanya 1,5% dari keganasan seluruh

tubuh. Biasanya menunjukkan keganasan sistem endokrin. Kebanyakan karsinoma

tiroid merupakan lesi well differentiated. Subtipe mayor karsinoma tiroid yang sering

ditemukan yaitu :
•
Karsinoma papiler (75%-85% kasus)
•
Karsinoma folikular (10%-29% kasus)
•
Karsinoma meduler (5% kasus)
•
Karsinoma anaplastik (<5% kasus)2,3

Selain daripada karsinoma, keganasan lain yang dapat dijumpai pada tiroid antara

lain limfoma malignan dan metastasis tumor yang tersering berasal dari ginjal, paru,

payudara dan melanoma malignan.10

Universitas Sumatera Utara

 24 
 

2.2. Kelenjar Tiroid Normal

2.2.1. Perkembangan Kelenjar Tiroid

Tiroid merupakan kelenjar endokrin manusia terbesar dengan berat sekitar 20

gram. Berkembang sebagai pertumbuhan ke bawah endodermal median pada dasar

lidah. Struktur sementara duktus tiroglosus, penghubung perkembangan kelenjar

dengan titik asalnya yaitu foramen cecum, pada belakang lidah.

Duktus tiroglosus menghilang secara sempurna, meninggalkan tiroid untuk

berkembang sebagai kelenjar. Kelenjar tiroid respons terhadap thyroid-stimulating

hormone (TSH) sekitar minggu ke 22 pada fetus. Ketiadaan kongenital kelenjar tiroid

mengakibatkan kerusakan neurologik irreversible pada infant (cretinism).

Kelenjar tiroid berbentuk kupu-kupu, mengandung dua lobus simetris pada setiap

sisi midline, biasanya kecil, dihubungkan oleh band sempit jaringan tiroid yang

disebut isthmus. Lobus tiroid berdekatan dengan pembuluh darah besar leher lateral

dan recurrent laryngeal nerve yang melewati kelenjar. Kelenjar tiroid berlokasi di

bawah laring dan lobus terletak pada sisi trakea. Kelenjar ini memiliki kapsul jaringan

connective tebal, dengan dua pasang kelenjar paratiroid melekat pada bagian

belakang posterior kapsul ini.16,17

Universitas Sumatera Utara

 25 
 

2.2.2. Histologi

Tiap lobus kelenjar tiroid mengandung banyak folikel. Folikel tiroid atau asinus

adalah unit struktural dan fungsional kelenjar. Mengandung single layer sel-sel

epitelial kuboid yakni epitelium folikular, mengelilingi lumen sentral yang berisi

substansi koloid yang kaya akan thyroglobulin, yang menghasilkan reaksi positif

Periodic Acid-Schiff (PAS).

Epitelium folikular juga mengandung sekitar 10% sel-sel parafolikular yang

tersebar, yang disebut sel C. Sel C berasal dari neural crest, mengandung granul-

granul sitoplasmik kecil yang menunjukkan penyimpanan hormon calcitonin.

Ketika kelenjar tiroid hipoaktif, seperti pada dietary iodine deficiency, folikel

membesar seiring dengan pertambahan koloid. Epitelium folikular berbentuk

kolumnar sewaktu kelenjar ini aktif dan droplet koloid terlihat di dalam sel sebagai

pseudopodia apikal besar dan mikrovilli.

Epitelium tiroid dikelilingi oleh lamina basal dan serabut-serabut retikular.

Jaringan vasomotor, serabut syaraf simpatetik dan pembuluh darah, termasuk kapiler

fenestrasi, dapat terlihat pada jaringan connective diantara folikel-folikel tiroid.16

2.2.3. Embriogenesis

Bagian yang mengandung sel folikular dari kelenjar tiroid berkembang dari

pertengahan epitelium yang tebal pada dasar faring. Jaringan ini mulai bermigrasi

sepanjang duktus sentral (thyroglossal duct) ke posisi akhir dasar leher, dimana akan

membentuk lobus kanan dan kiri, kemudian bergabung dengan adanya mesodermal

Universitas Sumatera Utara

 26 
 

C-cell, dimana bermigrasi secara medial dari dua neural-crest yang berasal dari

ultimobrachial bodies pada kantong faringeal ke empat.

Adakalanya kelenjar tiroid mencapai posisi akhir, duktus tiroglosus biasanya

regresi, meskipun bagian kaudal membentuk lobus kecil, sentral, berbentuk piramid.

Struktur utama kelenjar menyerupai kelenjar eksokrin dimana merefleksikan struktur

jaringan yang longgar dari kelenjar matur dengan lobus utama kiri dan kanan, yang

masing-masing mengandung beberapa lobulus yang dibentuk oleh folikel-folikel

yang memproduksi dan menyimpan hormon tiroid.17

2.3. Epidemiologi

Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh di

negara-negara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh

keganasan tersering di Indonesia. Angka insidensi bervariasi di seluruh dunia, yaitu

dari 0,5-10 jiwa per 100.000 populasi. American Cancer Society memperkirakan

sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar

1700 diantaranya mengakibatkan kematian. Di Amerika Serikat, karsinoma ini relatif

jarang ditemukan, mencakup 1% dari seluruh jenis kanker dan 0,4% kematian akibat

kanker. Lebih banyak ditemukan pada wanita dengan distribusi berkisar 2:1 sampai

3:1. Secara primer dijumpai pada dewasa muda dan usia pertengahan serta jarang

ditemukan pada anak-anak.2,18

Karsinoma tiroid merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak,

yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin.18 Diantara tumor-tumor epitelial, karsinoma

Universitas Sumatera Utara

 27 
 

yang berasal dari sel-sel folikular jauh lebih banyak ditemukan daripada yang berasal

dari sel C. Kebanyakan yang berasal dari sel folikular merupakan keganasan yang

berkembang secara perlahan dengan 10 year survival lebih dari 90%. Limfoma tiroid

dan keganasan-keganasan non epitelial lain jarang ditemukan.2,18

2.4. Etiologi

Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari beberapa penelitian,

dijumpai beberapa faktor yang berperan dalam patogenesis karsinoma tiroid yaitu

genetik dan lingkungan.3

Karsinoma papiler dipengaruhi oleh faktor lingkungan (iodine), genetik dan

hormonal serta interaksi diantara ketiga faktor tersebut. Sedangkan pada karsinoma

folikular radiasi merupakan faktor penyebab terjadinya karsinoma ini.2

Faktor yang berperan pada karsinoma meduler adalah genetik dan sampai saat ini

belum diketahui karsinogen yang menjadi penyebab berkembangnya karsinoma

meduler dan anaplastik. Diperkirakan karsinoma anaplastik tiroid berasal dari

perubahan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan

kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar.4,6,19,20,21,22

Universitas Sumatera Utara

 28 
 

2.5. Gambaran Klinis

Kebanyakan penderita datang disebabkan oleh karena pembesaran tiroid atau

dijumpainya nodul atau beberapa nodul. Untuk alasan yang tidak diketahui,

kebanyakan penderita adalah perempuan. Usia tidaklah begitu penting oleh karena

lesi-lesi malignan dapat ditemukan pada usia yang sangat muda hingga yang sangat

tua. Meskipun demikian, hal yang penting diketahui adalah telah berapa lama

kelainan tersebut dijumpai dan apakah pertumbuhannya lambat, cepat atau timbul

secara tiba-tiba. Informasi ini merupakan diagnostik yang signifikan karena nodul

atau massa multipel yang tumbuh perlahan sedikit sekali yang menjadi malignan

dibandingkan dengan pembesaran nodul soliter yang berkembang dengan cepat.

Ukuran yang bertambah dengan tiba-tiba dapat diduga sebagai hemorrhage.10

Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, apabila ditemukan nyeri diagnosis

banding yang harus dipertimbangkan adalah tiroiditis akut, kista dengan acute

hemorrhage, tiroiditis subakut atau De Quervain, infark tumor sel Hűrtle (jarang) dan

tiroiditis Hashimoto.10,20

Sebagian besar keganasan pada tiroid tidak memberikan gejala yang berat,

kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu.

Pada pasien dengan nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala

penekanan pada oesofagus dan trakea.20

Universitas Sumatera Utara

 29 
 

2.6. Pemeriksaan

2.6.1. Pemeriksaan Fisik

Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya,

terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjol-benjol, berjumlah

tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas

nodul.

2.6.2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang membedakan neoplasma jinak dan ganas tiroid

belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin

(tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan

karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. Human

Thyroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada

karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk

karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan

indikator tumor residif.10

2.6.3. Pemeriksaan Isotop scan dan Ultrasonographic

Metode Isotop scan (IS), ultrasonograhic (USG) dan sitologi saat ini digunakan

untuk mengevaluasi nodul-nodul pada tiroid. IS memiliki spesifisitas tinggi dalam

mendiagnosis neoplasma malignan apabila akumulasi ekstratiroid 99mTc

pertechnetate atau I 3IJ pada nodul metastasis servikal atau demarcated nodul tiroid

”cold” kabur dipertimbangkan positif. Karsinoma tiroid terlihat sebagai nodul

Universitas Sumatera Utara

 30 
 

hipoechogenik pada pemeriksaan USG, meskipun demikian beberapa lesi benign juga

mirip dengan gambaran echographic seperti pada lesi malignan.23

2.6.4. Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Biopsi aspirasi jarum halus tiroid telah berusia lebih dari 50 tahun dan

merupakan metode utama yang digunakan untuk diagnosis preoperatif pada anak-

anak dan dewasa. Biopsi aspirasi jarum halus memegang peranan yang penting

dalam mendeteksi neoplasma tiroid dan membantu dalam penanganan reseksi

pembedahan selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi non neoplastik yang dapat

ditangani secara konservatif.1,24

Biopsi aspirasi jarum halus merupakan test yang sensitif dan spesifik untuk

diagnosis lesi tiroid dan telah banyak publikasi yang mengkonfirmasi keunggulan

dari biopsi aspirasi jarum halus ini. Akan tetapi, walaupun merupakan test yang

akurat dengan biaya yang murah dan sering tanpa komplikasi, biopsi aspirasi jarum

halus juga memiliki keterbatasan-keterbatasan yaitu :

• Ketidakmampuan biopsi aspirasi jarum halus untuk memberikan diagnosis

banding nodul pada hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign dan

malignan. Keterbatasan ini menyebabkan ahli sitologi sering mendiagnosisnya

sebagai suspect (4-24%) dan mengharuskan penderita untuk melakukan lobectomy

untuk diagnosis yang lebih obyektif.

• Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%) yang akhirnya

akan menyebabkan kegagalan penanganan neoplasma malignan.

Universitas Sumatera Utara

 31 
 

• Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis disebabkan

karena material inadekuat (2-31%) sehingga menurunkan akurasi metode ini dan

jumlah penderita yang menjalani lobectomy meningkat untuk mendapatkan hasil

diagnosis yang lebih akurat.25

Sitologi biopsi jarum halus terutama diindikasikan pada nodul tiroid soliter atau

nodul dominan pada multinodul goiter. Empat sampai tujuh persen orang dewasa

memiliki nodul tiroid yang dapat diraba dan angka ini meningkat dengan

ultrasonografi atau pada pemeriksaan otopsi (>60%).7,26

2.6.4.1. Lesi-lesi Utama Pada Tiroid

Lesi–lesi utama dari kelenjar tiroid yang dapat diidentifikasi dalam sitologi

aspirasi antara lain :

● Kista

● Goiter pppp

● Colloid Goiter

● Tiroiditis pppp

● Akut pppp

● Subakut (deQuervain’s) pppp

● Limfositik (Hashimoto’s disease) ppp

● Riedel’s Struma (Fibrosing thyroiditis)

Universitas Sumatera Utara

 32 
 

● Tumor pppp

ppppp• Tumor folikular ppp

ppppp• Adenoma folikular ppp

ppppp• Karsinoma folikular

● Tumor sel Hűrtle pppppppppp

ppppp• Adenoma sel Hűrtle

ppppp• Karsinoma sel Hűrtle

● Karsinoma lain

• Papiler dan varian-variannya

• Meduler

• Anaplastik ( tipe small dan large cell)

● Limfoma malignan

● Rare malignant tumours

● Metastasis tumor10

Universitas Sumatera Utara

 33 
 

2.6.4.2. Klasifikasi Sitologi Biopsi Jarum Halus

Klasifikasi sitologi biopsi jarum halus dikatakan :

1. Jinak

Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan atau mikrofolikular.

Inti sel bulat atau oval dengan kromatin yang padat dan homogen. Sitoplasma

sedikit dan agak eosinofilik, tetapi terkadang ditemukan sel-sel onkositik.

Sejumlah koloid dapat ditemukan.

2. Curiga

Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikular. Inti sel membesar,

bulat atau oval dengan kromatin yang bergranul dan anak inti yang menonjol.

Sitoplasma eosinofilik, bergranul, dikarakteristikkan dengan perubahan sel-sel

onkositik. Koloid sedikit atau tidak dijumpai.

3. Ganas

• Bentuk papiler : sel-sel epitel tersusun dalam gambaran papiler. Inti bulat atau

oval dengan adanya pseudoinklusi nuklear, nuclear grooves dan/atau bentuk

palisading.

• Bentuk meduler : sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi dengan inti

bentuk bulat, oval atau lonjong. Inti terletak eksentrik dengan gambaran

plasmasitoid. Struktur amiloid jarang terlihat.

Universitas Sumatera Utara

 34 
 

• Bentuk anaplastik : terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya multinucleated giant

cell dan sel-sel bentuk lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan

kromatin kasar dan anak inti yang menonjol. Kadang dijumpai mitosis atipik.27

2.6.4.3. Klasifikasi Diagnosis Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Kategori
Sitologi
Si-Bajah

THY 1 Bahan tidak cukup ((Insufficient material)

THY 2 Jinak (nodul goiter)

( Benign (nodular goitre)

THY 3 Curiga suatu neoplasma

(Suspicious of neoplasm (follicular))

THY 4 Curiga keganasan (papilari/meduler/anaplastik)

(Suspicious of malignancy (papillary/medullary/anaplastic))

Positif ganas
THY 5
(Definite malignancy)27

Tabel 1. Klasifikasi diagnosis sitologi biopsi aspirasi jarum halus

Universitas Sumatera Utara

 35 
 

2.7. Tipe Sitologi Lesi Neoplastik Tiroid

2.7.1. Karsinoma Folikular

Umumnya aspirat karsinoma folikular adalah selular dan memiliki populasi sel-

sel yang banyak dengan sedikit atau tidak adanya koloid. Sel-sel tersusun di dalam

kelompokan-kelompokan dan strukturnya berupa folikel. Adakalanya, sel-sel ini

mirip dengan sitologi adenoma folikular. Pada well-differentiated follicular

carcinoma, sel atipik minimal, di mana kesannya secara umum diduga benign.10

Gambar 1. Karsinoma Folikular. Agregat sel-sel folikular dengan nukleus besar dan intranuclear
cytoplasmic inclusion kecil. Koloid sedikit. (Diff-Quik stain). (Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss’
diagnostic cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other
Than Lymph Nodes. 5th ed. Philadelphia. 2006).

Nukleus atipik dapat dijumpai dengan ukuran bervariasi dan hiperkromatin.

Nukleus yang pucat dan intracytoplasmic inclusion kecil jarang ditemukan.

Dikarakteristikkan dengan dijumpainya nukleolus besar dan prominen di dalam sel-

sel folikular.10

Universitas Sumatera Utara

 36 
 

Gambar 2. Karsinoma Folikular. Kelompokan sel-sel folikular menunjukkan

keberagaman ukuran nukleus (MGG, 40x). (Dikutip dari: Koleksi pribadi Prof.Dr.H.M.Nadjib
D. Lbs, Sp.PA(K))

Gambar 3. Karsinoma Folikular. Sel-sel tumor menunjukkan nukleolus yang prominen di dalam
nukleus besar. (Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases.
The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5th ed. Philadelphia. 2006).

Universitas Sumatera Utara

 37 
 

Secara garis besar kriteria diagnosis karsinoma folikular adalah sebagai berikut:

• Selular, biasanya smear banyak darah

• Banyak kelompokan sel-sel epitelial berukuran sama yang tersebar pada smear

• Agregat sel syncitial, nukleus banyak dan overlapping

• Mikrofolikel dan rosette

• Sedikit atau tidak ada koloid

Sel-selnya multilayered ukuran bervariasi, populasi sel uniform, kelompokan

mikroasinar dengan lumen sentral mengandung tetesan koloid mempresentasikan

mikrofolikel. Mikrofolikel adalah karakteristik neoplasma folikular tetapi dapat juga

ditemukan secara fokal pada goiter multinodular. Pola trabekular ditunjukkan dengan

adanya agregat-agregat berbaris dan elongated dari sel-sel epitelial yang melekat

pada stroma vaskular dan menyerupai struktur papiler. Pembuluh darah kecil dengan

sel-sel epitelial yang berdekatan dapat ditemukan pada beberapa tipe neoplasma

folikular.7

2.7.2. Karsinoma Sel Hűrtle (Oxyphilic atau Oncocytic Carcinoma)

Sel-sel Hűrtle tersebar atau membentuk kelompokan kecil. Ukuran sel seragam

dan membentuk agregat atau kelompokan padat. Sitoplasma bergranul basofilik kecil

lebih jelas terlihat dengan air-dried smear stained dengan hematologic stain. Nukleus

besar, ukuran bervariasi dan mengandung nukleoli yang jelas. Intracytoplasmic

Universitas Sumatera Utara

 38 
 

nuclear inclusion mungkin dapat ditemukan dan apabila mengandung tiroglobulin

dan pembuluh kapiler ini menunjukkan suatu varian malignan dari lesi sel Hűrtle

daripada tumor benign atau tiroidtis Hashimoto. Membedakan antara neoplasma

benign dan malignan dari sel Hűrtle sangat sulit sehingga lebih baik menggunakan

diagnosis suggested. Ditemukannya kelompokan yang banyak dari sel-sel oxyphilic

kecil dengan pinggir yang tidak jelas, nukleoli yang menonjol dan banyaknya naked

nuclei merupakan gambaran yang diduga malignansi pada smear neoplasma sel

Hűrtle. Diagnosis banding yang penting dari tumor sel Hűrtle ini adalah tiroiditis

Hashimoto dengan perbedaan sedikit atau tidak dijumpai infiltrasi komponen

limfositik.7,10,28

A B

Gambar 4. Oxyphil (Hurtle cell) carcinoma. A. Kelompokan trabekular sel-sel oxyphil (MGG, HP).
B. Sel-sel oxyphil dengan beberapa sel endotelial (Pap, HP). (Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F.
Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)

Universitas Sumatera Utara

 39 
 

2.7.3. Karsinoma Papiler dan Varian

Aspirat dari karsinoma papiler biasanya kaya akan sel, dapat berupa sebaran,

tersusun dalam beberapa struktur seperti anastomosing papillary fragment, struktur

folikular atau dalam monolayered sheet, umumnya tidak dijumpai koloid. Diagnosis

dari karsinoma ini berdasarkan dengan dijumpainya kelompokan papiler kompleks

yang dapat dilihat di bawah mikroskop dengan pembesaran kecil. Calsified

psammoma bodies dapat ditemukan. Harus diingat bahwa struktur kalsifikasi yang

menyerupai psammoma bodies juga terkadang ditemukan pada tiroid normal, tiroiditis

kronis dan terkadang pada beberapa tipe tumor.

Sel-sel tumor mirip dengan sel-sel folikular normal tetapi ukurannya lebih besar.

Sitoplasma basofilik dan opaque, biasanya ditemukan vakuola.

Abnormalitas nukleus merupakan tanda yang penting dari karsinoma papiler.

Nukleus sel-sel kanker lebih besar daripada sel-sel folikular. Gambaran nukleus

berupa opaque ground glass dengan kromatin nukleus terdorong ke pinggir dan

nukleoli kecil berada di tengah. Karakteristik dan juga memiliki nilai diagnostik

adalah ditemukannya intracytoplasmic nuclear inclusion berbatas tegas yang dapat

dilihat dengan pewarnaan Diff-Quik atau Papanicolaou merupakan patognomonik

untuk karsinoma papiler meskipun tidak ditemukan struktur papiler. Gambaran

nukleus lain yaitu adanya lipatan dan celah berisi granul-granul halus.

Multinucleated giant cell dari tipe foreign body sangat sering ditemukan di dalam

smear karsinoma papiler. Giant cell berdampingan dengan fragmen monolayer atau

papiler sel-sel tumor.7,10

Universitas Sumatera Utara

 40 
 

A B
A
Gambar 5. Karsinoma papiler tiroid. A. Multilayered, susunan papiler kompleks sel-sel folikular
merupakan diagnostik dari karsinoma papiler (MGG, 20x). B. Sheet sel-sel folikular menunjukkan
pembesaran nukleus dan intranuclear cytoplasmic inclusion (Diff-Quik stain). (Dikutip dari:
A. Koleksi pribadi Prof.Dr.HM.Nadjib D. Lbs,Sp.PA(K), B. Koss Leopold G. Koss’ diagnostic
cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than
Lymph Nodes. 5th ed. Philadelphia. 2006).

Varian dari karsinoma papiler terdiri dari :

• Cystic papillary carcinoma

• Follicular variant of papillary carcinoma

• Tall-cell variant of papillary carcinoma

• Columnar cell variant of papillary carcinoma

• Warthin’s like variant of papillary carcinoma

• Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma in childhood

• Oxyphilic variant of papillary carcinoma7,10

Bentuk lain yang sangat jarang dari karsinoma papiler antara lain micropapillary,

macrofollicular, carcinoma with nodular fasciitis-like stroma dan clear cell.7,10

Universitas Sumatera Utara

 41 
 

2.7.3.1. Cystic papillary carcinoma

Aspirat sering berupa cairan jernih, biasanya non spesifik, coklat, hitam atau

hemoragik. Misdiagnosis dapat dengan mudah terjadi jika sel-sel epitelial jarang

dijumpai. Sel-sel banyak mengapung di dalam cairan, yang lebih baik didapatkan

dengan cara tapping jarum halus dimana sel-selnya akan banyak terperangkap.

Temuan mikroskopik pada karsinoma papiler kistik mirip dengan bentuk solid

karsinoma papiler klasik, tetapi sel-sel yang berdiferensiasi dengan nukleus kecil

sedikit prominen. Sel-sel malignan tiroid yang besar mengandung sitoplasma yang

bervakuola, menyerupai signet ring cell disertai dengan beberapa sel dengan

gambaran skuamoid. Terkadang, keberadaan psammoma body di dalam cairan dapat

diduga sebagai karsinoma papiler tiroid.7,10

Gambar 6. Cystic papillary carcinoma. Cystic change pada metastasis karsinoma papiler dari lymph
node servikal, terdiri dari sel-sel foamy dengan beberapa pigmen mirip dengan makrofag; satu
kelompokan degenerasi sel-sel epitelial atipik (MGG, HP). (Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F.
Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)

Universitas Sumatera Utara

 42 
 

2.7.3.2. Follicular variant of papillary carcinoma

Aspirat dari karsinoma papiler konvensional secara tipikal mengandung sel-sel

yang banyak berupa kelompokan pada fragmen jaringan papiler, dengan pembesaran

sel-sel epitelial sedang didalam monolayered sheet dan kelompokan tiga dimensi.

Fragmen papiler biasanya menunjukkan pola bercabang dengan tepi luar reguler,

nuclear palisading, fibrovascular core, agregat avascular dome-shaped cell dan flat

sheet cell dua dimensi dengan proyeksi seperti jari. Sel-sel tumor berbentuk kubus

tetapi dapat juga kolumnar, poligonal, sel spindel maupun skuamus. Nukleus oval,

membesar dan irreguler. Nukleus mengandung kromatin yang terlihat kotor dan

powdery dan nukleoli kecil dimana biasanya berada di tepi berdampingan dengan

membran nukleus. Celah pada nukleus dan pseudoinclusion dijumpai. Gambaran lain

yang menolong untuk mendiagnosa karsinoma papiler ini termasuk keberadaan

koloid ropy (chewing gum), multinucleated giant cell, psammoma bodies dan

peningkatan densitas sitoplasmik granular atau waxy (squamoid). 2,7,8,10,29,30,31,32

Varian folikular dari karsinoma papiler tiroid sulit dibedakan dengan neoplasma

folikular pada sediaan hapus aspirasi jarum halus. Varian folikular menunjukkan

gambaran-gambaran nukleus tipikal dimana dijumpai pale powdery chromatin , celah

nukleus, inklusi sitoplasmik nukleus dan koloid yang berwarna merah muda.

Keseluruhan dari gambaran-gambaran sitologi hampir menyerupai suatu neoplasma

folikular.7,29,30

Universitas Sumatera Utara

 43 
 

Gambar 7. Follicular variant of papillary carcinoma. Pola arsitektur mikrofolikular dari syncytial
cluster dan folikel yang mengandung koloid, nukleus membesar, pucat, beberapa dengan intranuclear
vacuoles (MGG, HP). (Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle
Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)

2.7.3.3. Tall-cell variant papillary carcinoma

Merupakan tumor yang jarang ditemukan, secara dominan sering terjadi pada

wanita tua dan memiliki behavior klinis yang agresif. Dijumpai pembesaran massa

pada tiroid disertai dengan metastasis lymph node regional. Secara sitologi, sel-sel

malignan tersebar, besar, terkadang membentuk konfigurasi kolumnar dengan

nukleus eksentrik dan sitoplasma eosinofilik. Pengenalan tall-cell variant papillary

carcinoma tiroid ini terkadang sangat sulit.10

Universitas Sumatera Utara

 44 
 

Gambar 8. Tall-cell papillary carcinoma. Kelompokan sel-sel epitelial tall columnar berdekatan dengan
material membran basal; sitoplasma banyak, nukleus lebih atipikal daripada karsinoma papiler
klasik(MGG, HP). (Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle
Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)

2.7.3.4. Columnar cell variant of papillary carcinoma

Columnar cell carcinoma jarang ditemukan, secara klinis merupakan varian yang

agresif. Secara histologi mirip dengan adenokarsinoma kolon berupa sel-sel kolumnar

tersusun berlapis-lapis. Dikarenakan oleh behaviornya yang agresif, metastasis sering

terjadi. Kemampuan untuk bermetastasis ke dinding dada juga pernah dilaporkan.7

Universitas Sumatera Utara

 45 
 

Gambar 9. Columnar cell variant of papillary carcinoma. Agregat dan fragmen papiler dengan nukleus
besar yang bertumpang tindih, sel kolumnar tapi tidak tinggi, nukleus ireguler, beberapa nukleolus
prominen (Pap, HP). (Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle
Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)

2.7.3.5. Warthin’s-like variant of papillary carcinoma

Secara morfologi harus dibedakan dari salivary gland counterpart. Dijumpai

secara primer pada wanita dengan tiroiditis Hashimoto dan behaviornya sama seperti

karsinoma papiler jenis lain. Aspirat mengandung gabungan gambaran sitologi

tiroiditis kronis dan karsinoma papiler oxyphilic.

Pengenalan sitologi dari tumor ini sangatlah sulit. Pada satu sisi, smear

menyerupai tiroiditis Hashimoto tetapi juga dapat menyerupai tumor sel H rtle oleh

karena ditandai dengan sel-sel tumor bersitoplasma eosinofilik dengan nuclear

cytoplasmic inclusion, membentuk kelompokan papiler. Tidak ada keseragaman

bentuk sel-sel tumor, sebagian menyerupai tall-cell variant dan sebagian lagi

membentuk struktur papiler klasik.10,33

Universitas Sumatera Utara

 46 
 

2.7.3.6. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma in childhood

Tumor ini sering ditemukan pada anak-anak dan kemungkinan kecil tetapi sering

melibatkan keseluruhan lobus. Beberapa dari tumor ini occult dan memerlukan

tuntunan ultrasound untuk melakukan aspirasi. Dengan jarum halus terasa berupa

massa fibrous keras tetapi pada aspirat mengandung banyak sel limfosit, sel plasma

dan kelompokan sel-sel berbentuk papiler. Kunci utama untuk diagnosis dengan

banyaknya ditemukan sel-sel metaplasia skuamous dan psammoma bodies.7,10

Gambar 10. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma. Banyaknya fragmen jaringan terutama
sel-sel metaplasia, fibroblast dan beberapa psammoma bodies. (Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F.
Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)

Universitas Sumatera Utara

 47 
 

2.7.3.7. Oxyphilic variant of papillary carcinoma

Varian yang jarang ditemukan pada karsinoma tiroid dengan kemampuan

malignansi rendah, terkadang diklasifikasikan sebagai tumor sel Hűrtle dan terkadang

sebagai varian Warthin’s-like papillary carcinoma. Temuan sitologi mirip dengan

Warthin’s-like papillary carcinoma, kecuali tidak ditemukannya limfosit. Sel-sel

oxyphilic uniform dengan sitoplasma eosinofilik yang banyak dan bergranul halus.

Gambaran nukleus dari semua subtipe karsinoma papiler secara umum sama dengan

karsinoma papiler klasik.7,10

2.7.4. Karsinoma Meduler

Smear biasanya selular dan sel-sel malignan tersebar. Mengandung sel-sel

epitelial besar dengan sitoplasma ireguler yang banyak, tetapi sering kali berbentuk

triangular dan besar, hiperkromatik, nukleus eksentrik disertai dengan nukleoli yang

prominen.

Pada beberapa kasus, sel-sel mirip dengan sel plasma (sel plasmasitoid) tetapi

ukurannya lebih besar. Smear juga mengandung sebaran giant cell dengan nukleus

besar dan hiperkromatik. Sitoplasma dari sel malignan bergranul pudar di dalam

material yang difiksasi, sedangkan di dalam air-dried May Grűnwald Giemsa

berwarna merah terang. Granul merefleksikan aktifitas endokrin, sering berupa

sekresi calcitonin yang dapat dilihat dengan mikroskop elektron atau imunositokimia.

Varian dari tumor mengandung sel-sel spindel, elongated atau sel-sel malignan

kecil mirip dengan sel-sel carcinoid. Pola sel-sel yang kecil sering

Universitas Sumatera Utara

 48 
 

disalahdiagnosiskan dengan limfoma malignan, sedangkan sel-sel spindel

disalahdiagnosiskan dengan sarkoma atau metastasis karsinoma renal.

Substansi amorf (amiloid) merupakan komponen karakteristik karsinoma

meduler tiroid.10

A B
Gambar 11. Karsinoma meduler tiroid. A. Sitoplasma bergranul. B. Sel-sel malignan hampir
menyerupai sel-sel plasma (MGG). (Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its
histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5th ed.
Philadelphia. 2006).

2.7.5. Karsinoma Anaplastik

Dijumpai dua bentuk karsinoma anaplastik yaitu karsinoma spindel dan giant cell dan

small-cell-type carcinoma. Smear aspirat dari anaplastic giant cell carcinoma biasanya

mengandung materi nekrotik, debris selular, sel inflamasi terutama granulosit dan polimorf

besar, sering dijumpai multinucleated cell dengan inti besar bizarre dan nukleoli yang

sangat prominen.

Universitas Sumatera Utara

 49 
 

Pada small-cel anaplastic carcinoma, aspirat mengandung sel-sel malignan dengan

inti bulat atau oval dan sitoplasma sedikit. Sangat sulit dibedakan dengan limfoma

malignan meskipun dilihat dengan pemeriksaan histopatologi. Untuk membedakan antara

kedua tumor ini digunakan flow cytometry atau imunositokimia.7,10

A B
Gambar 12. Karsinoma anaplastik tiroid. A. Tumor dengan multinucleated giant cells besar. B.
Karsinoma anaplastik tiroid dengan nukleus kecil multipel (Diff-Quik). (Dikutip dari: Koss Leopold G.
Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses
Other Than Lymph Nodes. 5th ed. Philadelphia. 2006).

2.7.6. Rare Malignant Tumor

2.7.6.1. Osteoclastoma Variant

Jarang ditemukan, mirip dengan giant cell tumor pada tulang. Tumor mengandung

multinucleated giant cell, nukleus kecil yang banyak, pada background dijumpai sel

polygonal kecil dengan nukleus yang uniform.10

Universitas Sumatera Utara

 50 
 

2.7.6.2. Insular carcinoma

Merupakan tumor yang padat, mengandung sel-sel malignan berukuran medium yang

dibatasi oleh septa jaringan ikat. Secara sitologi, smear selular dengan sel-sel malignan

berbentuk sferis kecil dengan sitoplasma kabur dan nukleus monomorfik, terkadang

dijumpai di dalam kelompokan tunggal atau kecil. Koloid sedikit dan nekrosis dapat

ditemukan.10

2.7.6.3. Squamous carcinoma

Karsinoma ini sangat jarang ditemukan secara primer di dalam tiroid dan harus

dibedakan dengan metastasis tumor ke leher. Asal daripada karsinoma ini kemungkinan

akibat metaplasia skuamosa yang terkadang dijumpai pada lapisan kista tiroid, tiroiditis

kronik atau adenoma tiroid. Biasanya well-differentiated dengan karakteristiknya berupa

sitoplasma tebal dan eosinofilik.10

Gambar 13. Squamous carcinoma. Biopsi aspirasi massa tiroid menunjukkan sel-sel tipikal karsinoma
skuamosa. (Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases.
The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5th ed. Philadelphia. 2006).

Universitas Sumatera Utara

 51 
 

2.7.6.4. Mucoepidermoid carcinoma

Gambaran sitologi mucoepidermoid carcinoma identik dengan tumor low grade

dan high grade kelenjar salivari. Smear mengandung sel-sel skuamosa dengan derajat

diferensiasi yang bervariasi dan sel-sel yang mensekresi mukus atau tidak dijumpai

mukus.10

2.8. Klasifikasi Histologi Tumor Tiroid WHO 2003

Thyroid carcinomas

Papillary carcinoma

Follicular carcinoma

Poorly differentiated carcinoma

Undifferentiated (anaplastic) carcinoma

Squamous cell carcinoma

Mucoepidermoid carcinoma

Sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia

Mucinous carcinoma

Medullary carcinoma

Mixed medullary and follicular cell carcinoma

Spindle sel tumor with thymus-like differentiation

Carcinoma showing thymus-like differentiation

Universitas Sumatera Utara

 52 
 

Thyroid adenoma and related tumors

Follicular adenoma

Hyalinizing trabecular tumor

Other thyroid tumors

Teratoma

Primary lymphoma and plasmacytoma

Ectopic thymoma

Angiosarcoma

Smooth muscle tumors

Peripheral nerve sheath tumor

Paraganglioma

Solitary fibrous tumor

Follicular dendritic cell tumor

Langerhans cell histiocytosis

Secondary tumor 2

Universitas Sumatera Utara

 53 
 

2.9. Staging Karsinoma Tiroid

Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM :

T (Tumor primer)

• Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

• T0 Tidak didapat tumor primer

• T1 Tumor dengan ukuran 2cm atau kurang, masih terbatas pada tiroid

• T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 2cm namun tidak lebih dari 4cm, masih

pppppp terbatas pada tiroid

• T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid, atau

pppppptumor dengan ukuran berapa saja dengan perluasan ekstratiroid minimal

pppppp(misal perluasan ke sternohyoid muscle atau perithyroid soft tissue)

• T4a Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah meluas keluar kapsul tiroid

pppppphingga menginvasi subcutaneous soft tissue, larynx, trachea, esophagus,

ppppppatau recurrent laryngeal nerve

• T4b Tumor menginvasi prevertebra fascia atau melapisi arteri karotid atau

pppppppembululuh darah mediastinum

Universitas Sumatera Utara

 54 
 

Seluruh tumor undifferentiated (anaplastic) dianggap T4

• T4a Karsinoma anaplastik intratiroid – surgically resectable

• T4b Karsinoma anaplastik ekstratiroid – surgically unresectable

N (Kelenjar getah bening regional)

• Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

• N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening regional

• N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional

• N1a Metastasis ke level VI kelenjar getah bening ( pretracheal,

pppppp paratracheal, dan relaryngeal/Delphian)

• N1b Metastasis pada kelenjar getah bening unilateral atau kontralateral

ppppp atau mediastinum posterior

M (Metastasis jauh)

• Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

• M0 Tidak terdapat metastasis jauh

• M1 Terdapat metastasis jauh 2,18

Universitas Sumatera Utara

 55 
 

2.10. Imunohistokimia

• TGB dan TTF-1 tertampil pada lebih dari 95% differentiated thyroid carcinoma

• Cytokeratin 19 biasanya terekspresi pada karsinoma papiler tetapi dapat juga

dijumpai pada keganasan tiroid lain

• Vimentin terekspresi bersama dengan cytokeratin pada kebanyakan tumor tiroid

• HBME-1 dan galectin 3 berguna meskipun bukan merupakan marker spesifik

untuk differentiated thyroid carcinoma

• Undifferentiated (anaplastic) thyroid carcinoma secara tipikal negatif untuk TGB

dan TTF-1 tetapi selalu mengekspresikan cytokeratin

• 95% karsinoma medulari positif untuk calcitonin

• CEA dijumpai pada kebanyakan karsinoma meduler, tidak dijumpai pada

karsinoma tiroid lain

• Marker generic neuroendocrine positif pada karsinoma meduler termasuk NSE,

synaptophysin, chromogranin A dan B dan secretogranin II

• Karsinoma meduler positif untuk TTF-1 tetapi negatif untuk TGB34

Universitas Sumatera Utara

 56 
 

2.11. Prognosis

Prognosis karsinoma papiler baik, 10-year survival lebih dari 90% dan untuk pasien

muda lebih dari 98%. Perbandingan relatif area-area papiler dan folikular tidak

berhubungan dengan prognosis, tetapi invasi vaskular dan nuklear atypia mungkin

merupakan tanda-tanda prognostik yang berlawanan. Sedangkan pada tall-cell variant dan

columnar cell variant prognostiknya sangat jelek oleh karena memiliki behavior yang

sangat agresif.2,10

Karsinoma folikular lebih agresif daripada karsinoma papiler. Prognosis bergantung

pada invasi jauh dan staging. Secara langsung berhubungan dengan ukuran tumor (<1,0cm

mempunyai prognosis yang baik). Lebih dari setengah penderita meninggal dunia dalam

10 tahun tetapi hal ini bervariasi tergantung pada derajat invasi tumor ke dalam pembuluh

darah, kapsul tumor, atau jaringan sekitarnya.2

Gambaran klinis umum berhubungan dengan prognosis bergantung pada usia,

ukuran tumor, perluasan keluar dari tiroid, pembedahan yang komplet dan metastasis jauh.

Efek prognostik yang berlawanan pada usia tua ditekankan terhadap ukuran tumor yang

besar dan perluasan ekstraglandular dari tumor. 2

Universitas Sumatera Utara