ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

B DENGAN GANGGUAN
SISTEM LIMFATIK TONSILITIS KRONIS DI RUANG OK
RS DUSTIRA
Dosen Koordinator : Hikmat Rudyana, S.Kp., M.Kep
Dosen Pembimbing : Hikmat Rudyana, S.Kp., M.Kep
Diajukan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :

Rizki Rohman

NPM. 214120090

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

2021
 A. Pengkajian
1. Biodata pasien

a. Nama : Tn. B
b. Usia : 18 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SLTA
e. Tempat Tanggal Lahir : KEDIRI, 2 Februari 2002
f. Alamat Keluarga : Pondok Dustira Rt/Rw

05/08 Gadobangkong Ngamprah

Bandung Barat

g. No Medrec : 618xxx

h. Tanggal masuk : 29 Januari 2021

i. Tanggal pengkajian : 29 Januari 2021

j. Diagnosa medis : Tonsilitis Kronis

Identitas penanggung jawab

a. Nama : Tn.A
b. Hub. Keluarga : Orang tua
c. Alamat Keluarga : Pondok Dustira Rt/Rw 05/08
Gadobangkong Ngamprah Bandung Barat
2. Alasan Masuk RS
Klien mengeluh nyeri pada tenggorokan, sulit menelan dan demam
sejak 3 hari yang lalu, nafsu makan klien berkurang, nyeri bertambah
hebat jika klien makan/minum. Klien dibawa ke RS oleh keluarga
3. Riwayat kesehatan
a. Pre Operatif :
Pada saat dikaji kalien mengeluh nyeri pada tenggorokan, sulit
menelan dan demam sejak 3 hari yang lalu. Klien sudah puasa selama 6
jam, klien tampak cemas saat dilakukan pengkajian, klien selalu
 bertanya apakah operasinya akan terasa sakit dan meninggalkan bekas
luka pada lehernya.
b. Intra Operatif :

Pada saat klien masuk ruangan dan dipindahkan ke meja operasi

dilakukan monitoring TTV. Klien mulai di anastesi umum dan terapi
oksigen menggunakan nasal canul, klien di desinfeksi di daerah mulut
dengan betadine, kemudian dilakukan drapping setelah itu dipasang
alat pembuka mulut dan Tindakan tonsilektomi dilakukan oleh dokter.
setelah tonsil diangkat tampak terjadi perdarahan dari rongga mulut
±50 cc, kemudian darah di suction dan dilakukan pengikatan pembuluh
darah pada daerah yang terbuka. daerah mulut klien kemudian
dibersihkan dari sisa-sisa darah. Klien diatur posisi sims dan
dipindahkan keruang pemulihan.

c. Post Operatif :
Klien masuk ruangan RR, klien belum sadar dan terpasang
infus RL dan gudel, dengan posisi tidur sims kanan, monitoring TTV
dengan hasil TD : 120/80 MmHg N : 80x/menit R: 14x/menit S:
36,0℃, 15 menit kemudian klien terbangun dan masih mengantuk, sisa
darah yang keluar dari rongga mulut dibersihkan lalu dipindahkan ke
ruang rawat inap
d. Riwayat penyakit dahulu :
klien mengatakan tidak pernah dilakukan operasi
e. Riwayat alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun
f. Riwayat keluarga :
Klien mengatakann tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit serupa.
g. Pola kehidupan sehari hari

Pola kehidupan Sebelum sakit Selama sakit

Intake nutrisi
- Frekuensi 3 x sehari 3 x ½ porsi
 - Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi lembek, lauk, sayur
½ porsi
- Porsi 1 porsi Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Sulit menelan
- Keluhan Tidak ada
Intake cairan
- frekuensi ± 2 liter/hari ± 1 ½ liter/hari
- jenis Air putih dan minuman Cairan infus dan minum
berasa
- pantangan Tidak ada Tidak ada
- keluhan Tidak ada Saat minum harus pelan
Eliminasi fecal
- frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
- konsistensi Padat Agak lembek
- keluhan Tidak ada Tidak ada
Eliminasi urine
- frekuensi ± 3-4 x sehari ± 3 x sehari
- warna Kuning jernih Kuning jernih
- keluhan Tidak ada Tidak ada
Istirahat dan tidur
- kuantitas Tidur siang 2 jam Tidur siang ± 2 jam
Tidur malam ± 7 jam Tidur malam ± 8 jam
- kualitas Cukup Cukup
- keluhan Tidak ada Tidak ada
Personal hygiene
- mandi 2 x sehari 1 x sehari
- keramas 1 x sehari Belum keramas
- gosok gigi 3 x sehari 2 x sehari
- keluhan Tidak ada Tidak ada

4. Pemeriksaan fisik head to toe Pre Operatif

a. Kepala : bersih, warna rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak
ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada
kelainan bentuk kepala
b. Wajah
1) Mata : Sclera tampak putih, konjungtiva tidak anemis,
tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat kelainan mata
 2) Hidung : Tampak bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak lesi,
indra penciuman normal
3) Mulut : Tampak bersih, terdapat pembesaran tonsil,
terdapat nyeri tekan, tidak ada caries gigi. Tidak ada stomatitis
4) Telinga : Tampak bersih, simestris antara kiri dan kanan,
tidak ada lesi, pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan
c. Leher :
Warna kulit sama dengan warna lainnya, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening dan tidak ada nyeri tekan.
d. Thoraks / Dada :
Bentuk simetris kiri dan kanan, warna sama dengan warna kulit lainnya,
tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat otot bantu nafas, tidak ada suara
nafas tambahan
e. Abdomen :

Bentuk perut normal, warna kulit sama dengan warna lainnya, bising
usus 7 x/menit, tidak ada pembesaran limfe, tidak ada penumpukan
kandung kemih, tidak ada nyeri.

f. Punggung :
Tampak bersih, warna kulit sama dengan warna lainnya, tidak ada
kelainan bentuk, taktil premitus baik
g. Ekstremitas / muskuskeletal :

Tidak ada clubing finger, akral teraba hangat, kulit sawo matang, CRT
Kembali <2 detik, terpasang infus ditangan kanan, kekuatan otot 5/5,
homan sign (-)

h. Genitalia & rektal : tidak terkaji

5. Pemeriksaan fisik Intra Operatif
a. Anastesi dimulai jam : 08.15 WIB
b. Pembedahan dimulai jam : 08.30 WIB
c. Jenis anastesi : Umum/general anastesi
 d. Posisi operasi : terlentang
e. Catatan Anestesi : bangkit tegar
f. Pemasangan alat-alat : O2 Nasal
g. TTV : Suhu 36,5℃ , Nadi 88 x/mnt, Teraba teratur, RR 21
x/mnt, TD 140/70 mmHg, Saturasi O2 94%

6. Pemeriksaan fisik Post Operatif

a. Pasien pindah ke : Pindah ke ruang rawat inap galunggung
b. Keluhan saat di RR: Nyeri luka post operasi, skala 2 (1-10)
c. Keadaan Umum : Sedang
d. TTV : Suhu 36.0℃, Nadi 80x/mnt, RR 14x/mnt, TD 120/80
mmHg
e. Kesadaran : Compos Mentis
f. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
1) Kepala : Normal
2) Leher : reflex menelan (+)
3) Dada : Normal
4) Abdomen : Normal
5) Genitalia : Normal
6) Integumen : akral teraba dingin
7) Ekstremitas : Normal

7. Terapi

No Obat Dosis Fungsi

.

1 RL 20 tpm Untuk memenuhi kebutuhan

cairan klien

2 Anbacim 2x1 (IV) Untuk mengobati saluran nafas

atas dan bawah, saluran kemih
dan kelamin, kulit dan jaringan
lunak
 3 Ketorolac 2x1 (IV) Anti inflamasi non steroid untuk
mengobati nyeri

4 Kalnex 3x1 (IV) Obat untuk menghambat dan

menghentikan perdarahan

8. Data penunjang

Nikai Keterangan
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 15,0 g/dl 11.0 – 16.0 Normal

Eritrosit 5,3 10^6/uL 4.0 – 5.5 Normal

Leukosit 7,8 10^3/uL 4.0 – 10.0 Normal

Hematokrit 42,6 % 36.0 – 48.0 Rendah

Trombosit 246 10^3/uL 150 – 450 Normal

MCV,MCH,MCHC

MCV 80,1 Fl 75-100 Normal

MCH 28,2 Pq 25-32 Normal

MCHC 35,2 g/dl 32-36 Normal

RDW 13,0 % 10-16 Normal

HITUNG JENIS

Basofil 0,8 % 0-1 Normal

Eosinofil 0,9 % 1-4 Rendah

Neutrophil segmen 58,6 % 50-80 Tinggi

Limfosit 35,6 % 25-50 Rendah

Monosit 4,1 % 4-8 Normal

DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu Hiperglikemi
91 mg/dl <160
Cut off 3.13
-
Waktu pendarahan
1.30 menit 1-3
Waktu pembekuan 6.30 menit 4-12

B. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data

symtom Problem Etiologi

Pre Operasi Ansietas Tonsilitis kronis
↓
DS : klien
Rencana pembedahan
mengeluh ↓
cemas Tonsilektomi
↓
DO : Ansietas
Klien tampak gelisah
Intra Operasi Resiko infeksi Prosedur pembedahan
↓
DS : -
Insisi
DO : -dilakukan pembedahan ↓
pada tonsilektomi Paparan lingkungan
↓
Resiko infeksi
Post Operasi Nyeri akut Luka post op
DS : klien ↓
mengeluh
Diskontinuitas jaringan
nyeri
DO : ↓
- Post operasi
Merangsang reseptor nyeri

Nyeri akut
 2. Diagnosa keperawatan
b. Pre op : Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami
kegagalan dibuktikan dengan merasa khawatir dengan operasi.

c. Intra op : Resiko infeksi dibuktikan dengan adanya faktor resiko

prosedur invasif pembedahan

d. Post op : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

dibuktikan dengan adanya luka post op tonsilektomi

1. Perencanaan keperawatan

Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan

Keperawatan Tujuan Intervensi
Pre Ansietas Setelah dilakukan Observasi
Op berhubungan tindakan keperawatan
dengan selama 1x24 jam 1. Identifikasi penurunan
kekhawatiran diharapkan tingkat tingkat energy,
mengalami ansietas menurun ketidakmampuan
kegagalan dengan kriteria hasil: berkonsentrasi, atau gejala lain
diuktikan 1. Perilaku tegang yang menganggu kemampuan
dengan merasa menurun kognitif
khawatir dengan 2. Frekuens nadi 2. Identifikasi teknik
operasi. menurun relaksasi yang pernah efektif
3. Tekanan darah digunakan
menurun 3. Identifikasi kesediaan,
kemampuan, dan penggunaan
teknik sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah,
dan suhu sebelum dan sesudah
latihan

Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut
 dengan irama lambat dan
berirama
Intra Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
Op dibuktikan tindakan keperawatan Observasi
dengan adanya selama 1x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala
factor resiko diharapkan tingkat infeksi local dan sistemik
prosedur infeksi menurun dengan Terapeutik
invasive kriteria hasil : 1. Pertahankan teknik aseptic
pembedahan 1. Nyeri menurun 2. Cuci tangan sebelum dan
2. Kadar sel darah putih sesudah tindakan operasi
membaik
Post Nyeri akut Setelah dilakukan Managemen nyeri
Op berhubungan tindakan asuhan Observasi
dengan agen keperawatan selama a. Identifikasi lokasi,
cedera fisik 1x24jam diharapkan karakteristik, durasi, frekuensi,
dibuktikan nyeri teratasi dengan kualitas dan intensitas nyeri
dengan adanya kriteria hasil: b. Identifikasi skala nyeri
luka post op 1. Tidak mengeluh c. Identifikasi respon nyeri non
tonsilektomi nyeri. verbal
2. Tidak meringis d. Identifikasi faktor yang
3. Tidak gelisah memperberat dan memperingan
4. Melaporkan nyeri nyeri
terkontrol
5. Kemampuan Terapeutik
mengenali onset a. Berikan teknik non
nyeri meningkat farmakologis untuk
6. Kemampuan mengurangi rasa nyeri ( ex.
mengenali penyebab Terapi relaksasi, kompres
nyeri meningkat hangat/ dingin)
7. Kemampuan b. Kontrol lingkungan yang
menggunakan teknik memperberat rasa nyeri
non farmakologis ( suhu, ruangan, pencahayaan,
meningkat kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
c. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
 4. Implementasi dan Evaluasi

HARI/ EVALUASI PARAF

DIAGNOSA IMPLEMENTASI
JAM
Ansietas Selasa , 1. Mengidentifikasi teknik S:
berhubungan relaksasi yang pernah
26 - Klien mengatakan
dengan efektif digunakan
kekhawatiran Januari Respon : klien khawatir dengan
mengalami menggunakan teknik
2021 operasinya
kegagalan relaksasi nafas dalam
diuktikan dengan 2. Mengidentifikasi
merasa khawatir kesediaan, kemampuan, O:
dengan operasi. dan penggunaan teknik - Klien mampu melakukan
sebelumnya
Respon : klien mampu teknik relaksasi nafas
melakukan teknik dalam
relaksasi nafas dalam
3. Ciptakan lingkungan TD : 140/70 mmHg
tenang dan tanpa N : 80x/menit
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika A: ansietas belum teratasi
memungkinkan P : intervensi dihentikan
Respon : klien
mengatakan nyaman
dengan suhu ruangannya.
4. Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
Respon : klien merasa
lebih tenang

Nyeri akut Selasa , 1. Mengidentifikasi skala S : klien mengatakan skala

berhubungan nyeri
26 nyeri 4 (1-10)
dengan agen cedera Respon : skala nyeri 4 (1-
fisik dibuktikan Januari 10) O : klien tampak meringis
dengan adanya luka 2. Mengidentifikasi respon
2021 A : nyeri belum teratasi
post op nyeri non verbal
tonsilektomi Respon : klien tampak P : Intervensi dilanjutkan
meringis
3. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(kompres dingin)
Respon : keluarga klien
akan mengompres klien
dengan kompres dingin
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan

Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan

Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.