SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rizki Rohman

Prodi : S1 Keperawatan

NPM : 213116087

PTS : STIKES JENDRAL ACHMAD YANI CIMAHI

Sehubungan terdapat perbedaan penulisan identitas diri saya sebagai berikut :

1. Pada ijazah SMA no surat : DN-02 Ma/06 0009023

Tertulis : Bandung ( Benar )
2. Pada Ktp No surat : 3277031310980016
Tertulis : Cimahi ( Salah )
3. Pada Kartu Keluarga No Surat : 3277031401070003
Tertulis : Cimahi ( Salah )
4. Pada Akte Kelahiran No Surat : 10.204/1998
Tertulis : Bandung ( Benar )
Maka bersama ini saya nyatakan dengan sebenarnya bahwa penulisan identitas saya yang
benar dan akan di pergunakan pada dokumen kelulusan di Stikes Jendral Achmad Yani
Cimahi adalah sebagai berikut :
Tertulis : Bandung
Mengikuti : Ijazah, dan Akte
Sementara untuk dokumen – dokumen yang penulisan identitas saya adalah salah pada yaitu
(Cimahi) yang seharusnya Bandung KTP ( Surat Tanda Penduduk) dan KK (Kartu Keluarga)
akan kami perbaiki secepatnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan semestinya, dan tidak akan menuntut perubahan data
dikemudian hari.

Mengetahui Bandung, 07 Desember 2020

Orang Tua Yang Membuat Pernyataan

IMAN ROHIMAN RIZKI ROHMAN