No : 013/B/SMPIT-Izz/XII/2020 Palembang, 10 Desember 2020

Lampiran : 1 (satu)
Hal : Pemberitahuan
Kepada Ykh,
Ayah/Bunda Orangtua/wali siswa
SMP IT Izzuddin
Di
Tempat
Assalamualaikum Warrahmatullahi Wabarakatuh
Segala puji hanya bagi Allah, Rabb semesta alam dan sholawat serta salam atas
Rasulullah SAW, keluarga, para sahabat dan seluruh pengikutnya yang tetap istiqamah
hingga Yaumil Akhir.
Sehubungan dengan rencana akan dilaksanakannya KBM (Kegiatan Belajar
Mengajar) tatap muka secara langsung Semester Genap Tahun Ajaran 2020/2021 pada
Januari 2021 dan menindaklanjuti surat edaran Gubernur Sumatera Selatan nomor
420/11364.a/Disdik.SS/2020, maka bersama surat pemberitahuan ini kami meminta
kepada Ayah/Bunda untuk mengisi surat Pernyataan Persetujuan orangtua (terlampir)
baik mengizinkan atau tidak mengizinkan dan diharapkn surat pernyataan tersebut
dikumpul kembali melalui walas masing-masing selambat-lambatnya hari Selasa
tanggal 15 Desember 2020. Selain itu, SMP IT Izzuddin telah mempersiapkan fasilitas
yang sesuai dengan protokol covid-19 sebagai bentuk kesiapan untuk memulai KBM
(Kegiatan Belajar Mengajar) pada semester genap tahun ajaran 2020/2021.
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama
yang diberikan kami ucapkan terima kasih. Semoga Allah beri kemudahan,keberkahan dan
sebaik-baik balasan bagi kita semua. Aamiin Ya Robbal Alamiin..

Wassalamu'alaikum Warrahmatullahi Wabarakatuh

Kepala SMP IT Izzuddin

Suryani,S.Pd
NIY.04040182017
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No.HP/Telepon :

Adalah orangtua/wali dari:

Nama Siswa :
Tempat/Tanggal Lahir :
Kelas :
Agama :
Alamat :
No.HP/Telepon :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya:

Memberi Izin/Tidak Memberi Izin )* kepada anak saya tersebut di atas untuk
mengikuti Pembelajaran Secara Tetap Muka di sekolah dengan mematuhi dan
mengikuti protokol kesehatan Covid-19 serta semua ketentuan yang berlaku selama
pembelajaran tatap muka, dan bersedia memenuhi kebutuhan anak dalam rangka
pencegahan penularan virus Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Palembang, Desember 2020

Orangtua/Wali

------------------------------------

*) Coret salah satu