no NAMA LENGKAP TEMPAT TANGGAL LAHIR

1 Abdul Khalik Kediri

2 ABDURRACHEM SURABAYA 26 MEI 1995
3 AHMAD ZAILANI ZAINUDDIN AT Kediri 29 Mei 1998
4 Amy Rakhmawati KAPUAS
5 Andry Yulian Noor Ridha Mahar Mahendra Putra sumedang 4-02-1982
6 Ardi BLITAR,18 JUNIN1994
7 BINTI SHOLIKAH Deli serdang 16 juli 1977
8 Dorothea Tada making Sampang, 18 September 1982
9 DWI RAKHMAD HANDIKA Pasuruan 22 Agustus 1996
10 Eva sri hartati Surabaya, 13 Desember 1969
11 Fathur Rohmanto Wasile, 13 Juli 1980
12 GANANG KHOIRROY MUHLISIN 04 mei 1998
13 Gandhi Yonathan SLEMAN, 27 MEI 1981
14 Gino suprapto Gresik, 05 Oktober 1972
15 Guntur Ariyadu Curup, 15 januari 1991
16 HIZRA CAHYOWATI TULUNGAGUNG,03 JULI 1976
17 Igo tro amadi flores 14 juni 1984
18 Indri Aunia Dwiputri Bandar Lampung 16 Maret 1987
19 Irma Nindia Putri B Timolo, 29 April 1994
20 Izhan saputra MAGELANG
21 KARTIKA PUSPA FITRIANA Takalar. 17-10-1987
22 Kasdiana. Amd. Rad Surabaya, 10 Maret 1988
23 Khaula Zakiah LHOKSEUMAWE,09 OKTOBER 197
24 M.FIRDAUS Tanete Lampe'e 19 Desember 199
25 Mamik Ratmawati,Amd Rad Kwala simpang 08 Mei 1981
26 MAXSYON MARANTIKA SALATIGA 20 SEPTEMBER 1995
27 Microtin Usuku, 11-03-1999
28 Muhammad Fadly Desa danau 18 mei 1994
29 MUHAMMAD MIRZA AL FARIZI Bima, 09 Februari 1999
30 Mutmainnatul Isfa Banyumas, 28 Agustus 1991
31 Nafi'udin Dwi Andaya Putra Sossok, 17 November 1998
32 NGATNO ARIFIN Pacitan, 01 Maret 1969
33 Nurhanifah PATI, 20 -11-1983
34 PRISA RAHMAYANI Palopo, 31 Januari 1998
35 R. Erdian Hasnanda Lamongan, 23 Januari 1969
36 RADIKTYO DANI KUSUMO Banjarmasin
37 Rahma papalia PASURUAN, 6 APRIL 1993
38 ROMI FOURTONO Bijai.27 Maret 1982
39 Rosalita Indah Puspitasari Payakumbuh,03-05-1994
40 Salma Husain, Amd. Rad Demak 17 Mei 1978
41 Soertikanti Ernawati Kampar 20 Mei 1996
42 SYAIFUDDIN ZUHRI, AMR,SKM Pekanbaru
43 Ulwiyatul Maidah UJUNG PANDANG,09 JUNI 1988
44 WAHYU IKE NURJANAH AMD.RAD BOYOLALI, 08 JUNI 1973
JENIS KELAMIN INSTITUSI TEMPAT BEKERJA
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
LAKI-LAKI BELUM BEKERJA
Perempuan RUMAH SAKIT
Perempuan RUMAH SAKIT
Perempuan RUMAH SAKIT
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
LAKI-LAKI KLINIK
Perempuan RUMAH SAKIT
Perempuan Puskesmas Perawatan Siko
Perempuan BELUM BEKERJA
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
Perempuan RUMAH SAKIT
LAKI-LAKI Bayan dental center
Perempuan RUMAH SAKIT
Perempuan RUMAH SAKIT
Perempuan RUMAH SAKIT
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
Perempuan RUMAH SAKIT
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
Perempuan BELUM BEKERJA
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
Perempuan BELUM BEKERJA
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
Perempuan BELUM BEKERJA
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
Perempuan BELUM BEKERJA
Perempuan RUMAH SAKIT
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
Perempuan BELUM BEKERJA
Perempuan RUMAH SAKIT
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
Perempuan RUMAH SAKIT
Perempuan RUMAH SAKIT
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
Perempuan RUMAH SAKIT
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
LAKI-LAKI RUMAH SAKIT
Alamat Institusi (Jika sudah bekerja) Status kepegawaian (ASN/
Jl. Kapasari 78 -101 Surabaya Swasta
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No.6-8, Airlangga, Kec. Gubeng, Kota S BLUD
Belum bekerja
komplek perkantoran jl. wad dhuha,mantaren 1, kabupaten pulang pisPNS/ASN
jln panji no 100 panggungrejo kepanjen kab malang ASN
JL. A YANI 116 SURABAYA ASN
Rsud selasih kabupaten Pelalawan ASN
RSUD dr. Mohammad Zyn Kab.Sampang
ASN
jl. Rajawali No.10 - Sampang - Madura
Jl. Dokter Wahidin Sudiro Husodo No.166, Purutrejo, Kec. Purworejo, Swasta
Jl. A. Yani Lawang ASN
Jl. Pemuda, Kel. Sangaji Kec. kota Ternate Utara Kota Ternate Prov. MaASN
Belum bekerja
RSUD BERIMAN BALIKPAPAN, JL. MAYJEND SUTOYO RT.30 , GUNUNG SPEGAWAI NEGRI SIPIL
Rs.Paru Surabaya Jalan KarangTembok 39 Surabaya ASN
Salmiya, kuwait Swasta
JL. DR. SOECIPTO NO. 5 WLINGI KABUPATEN BLITAR JAWA TIMUR ASN
RS dian harapan jayapura swasta
Tenggarong Kutai Kartanegara Kalimantan Timur ASN
Jl. May Jend. Sutoyo Kelurahan Gn. Sari Ulu Balikpapan Kota BLU
JL. KALIMANTAN 113 BLITAR ASN
Jl. Nakamura Desa Dehegila Kec. Morotai selatan Kab. Pulau Morotai ASN
RS Adi Husada Undaan Wetan (Jl.Undaan Wetan 40-44 Surabaya) Swasta
Jl.Rumah Sakit No.1 Sp.6 Pangkalan Kerinci Kabupaten Pelalawan Riau ASN
Belum bekerja
Rsud.dr.Adnaan.wd. jln.Ade Irma Suryani.Nst.no.25.kota madya Paya ASN
RS WIYUNG SEJAHTERA SURABAYA Swasta
belum bekerja
Rsi ibnu sina Bukittinggi sumatra barat Swasta
Belum bekerja
Jl. Prof. Dr. Moestopo No.6-8 Surabaya ASN
Belum Bekerja
Jl. Prof. Dr. Moestopo No.6-8 Surabaya ASN
JL. KALIMANTAN NO.113 BLITAR ASN
Belum bekerja
RS Bhayangkara Surabaya, jln.A Yani 116 Surabaya POLRI
RS Hermina Balikpapan Swasta
RSU WONOLANGAN JL RAYA DRINGU NO 118 PROBOLINGGO BUMN
Rsud.dr.Achmad Moctar Kota Bukittinggi. Jl.A.Rivai.no.1 Bukit Apit P ASN
Jl.ade irma suryani Nasutiin no 25, labuah baru , kec.payakumbuh utar Kontrak
RS Baptis Kediri Jl Brigjen Pol I.B.H Pranoto Kediri - Jatim Swasta
Jl.soekarno Hatta no.501 air hitam kec.Payung Sekaki Kota Pekanbaru Swasta
Rsud Dr.Adnaan Wd Payakumbuh Jl.Ade Irma Suryani Nst. N0.25 Paya ASN
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM.11 ASN
RSUP Dr M DJAMIL PADANG ASN
SCAN KTP SCAN KTA PARI PUSAT
https://drive.google.com/u/0/open?usp=form https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=for https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms https://drive.google.com/u/0/open?
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms_ https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms https://drive.google.com/u/0/ope
https://drive.google.com/u/0/open?usp=for https://drive.google.com/u/0/ope
https://drive.google.com/u/0/open?usp=form https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms_ https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms https://drive.google.com/u/0/ope
https://drive.google.com/u/0/open?usp=for https://drive.google.com/u/0/ope
https://drive.google.com/u/0/open?usp=form https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms_ https://drive.google.com/u/0/ope
https://drive.google.com/u/0/open?usp=form https://drive.google.com/u/0/op
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=form https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=for https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=form https://drive.google.com/u/0/ope
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms https://drive.google.com/u/0/ope
https://drive.google.com/u/0/open?usp=form https://drive.google.com/u/0/open?
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms_ https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=for https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms https://drive.google.com/u/0/op
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms_ https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms_ https://drive.google.com/u/0/ope
https://drive.google.com/u/0/open?usp=form https://drive.google.com/u/0/open?
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms_web&id=1OYchOTQOCy5VAoyQU1zXePvUcizckHct
https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=form https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms https://drive.google.com/u/0/ope
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms_ https://drive.google.com/u/0/open?
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms https://drive.google.com/u/0/ope
https://drive.google.com/u/0/open?usp=for https://drive.google.com/u/0/ope
https://drive.google.com/u/0/open?usp=form https://drive.google.com/u/0/ope
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms https://drive.google.com/u/0/open
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms https://drive.google.com/u/0/op
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms https://drive.google.com/u/0/ope
https://drive.google.com/u/0/open?usp=form https://drive.google.com/u/0/ope
https://drive.google.com/u/0/open?usp=form https://drive.google.com/u/0/ope
https://drive.google.com/u/0/open?usp=forms https://drive.google.com/u/0/open
 Institusi Asal Pendidikan D3
Universita Airlangga
UNIVERSITAS AIRLANGGA
Poltekkes kemenkes semarang
akademi teknik radiodiagnosti dan radioterapi citra intan persada banjarmasin
D3 ATRO NUSANTARA JAKARTA
POLTEKES SEMARANG
ATRO Muhamadiyah Makassar
Politeknik Kesehatan Semarang
STIKES Widya Cipta Husada
Unair
ATRO Muhammadiyah Makassar
Poltekkes muhammadiyah makassar
ATRO CITRA BANGSA YOGYAKARTA
D3 Radiologi Unair Surabaya
ATRO CITRA BANGSA YOGYAKARTA
D3 RADIOLOGI UNAIR SURABAYA
poltekes kemenkes jakarta II
ATRO Citra Bangsa
ATRO Muhammadiyah Makassar
ATRO DEPKES RI SEMARANG
AKTEK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI MUHAMMADIYAH MAKASSAR
Stikes Widya Husada Semarang
ATRO SIHAT BEURATA BANDA ACEH
Politeknik Kesehatan Muhammadiyah Makassar
Yayasan Amal Bhakti Atro Medan
DIII Teknik Rontgen STIKES widya husada semarang
POLTEKKES MUHAMMADIYAH MAKASSAR
D3 radiografi universitas baiturrahmah
Poltekkes Muhammadiyah Makassar
Poltekkes Kemenkes Semarang
Poltekkes Muhammadiyah Makassar
Universitas Airlangga
D3 RADIOLOGI UNIV. AIRLANGGA
POLITEKNIK KESEHATAN MUHAMMADIYAH MAKASSAR
D3 Radiologi UNAIR
ATRO CIP Banjarmasin
STIKes Widya Cipta Husada Malang
Atro Amal Bhakti Medan
Atro Baiturrahmah padang
ATRO WIDYA HUSADA SEMARANG
Teknik Radiodiagnostik & Radioterapi
 ATRO DEPKES RI JAKARTA
ATRO MUHAMMADIYAH MAKASSAR/POLTEKKES MUHAMMADIYAH MAKASSAR
POLTEKES SEMARANG
pernyataan bermaterai yang berisi Kesiapan untuk memenuhi kewajiban mengikuti model perkuliahan yang ditetapkan oleh Poltekes Sema
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
Kesiapan untuk memenuhi kewajiban biaya kuliah yangg ditetapkan dalam kelas kerjasama
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA