PJ/KADER:

No Responden:
RT: RW:
(Diisi oleh tim survey)

PENGKAJIAN KESEHATAN KOMUNITAS DI KELURAHAN PORIS JAYA

KECAMATAN BATUCEPER KOTA TANGERANG

Kami adalah mahasiswa Program Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Muhammadiyah Tangerang yang sedang melakukan tahap pengkajian kesehatan komunitas. Oleh
karena itu kami meminta kesediaan Bapak/Ibu dan Saudara/I untuk berperan serta mengisi
kuesioner yang kamiberikan.
Pengisian kuesioner ini tidak memerlukan waktu lama (kurang lebih 15 menit) untuk
menjawab semua pertanyaan yang kami ajukan. Kami berharap Bapak/Ibu dan Saudara/I
memberikan jawaban yang jujur karena kami ingin mengetahui apa yang Bapak/Ibu dan Saudara/I
pikirkan dan rasakan. Tidak ada jawaban yang benar atau salah dan semua jawaban yang
Bapak/Ibu dan Saudara/I berikan akan kami rahasiakan sebagai bagian dari etikapenelitian.
Silahkan menjawab pertanyaan yang kami ajukan dengan melihat kondisi rumah dan
masyarakat dimana Bapak/Ibu dan Saudara/I tinggal.

Petunjuk Pengisian:

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti

2. Berilah tanda centang pada jawaban yang Bapak/Ibu pilih dan beri tanda (X) pada pilihan
yang tersedia (pada angkanya)
3. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda
sama dengan (=) pada jawaban yang akan diganti
4. Istilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan di bawah ini dengan singkat dan jelas.
5. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan keadaan kondisi keluarga yang
sebenarnya.
6. Jawaban yang akan diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan dijamin
kerahasiaanya.
I. Data Umum Kepala Keluarga
1. Umur :
2. Jenis Kelamin :

1. Laki-laki 2. Perempuan

3. Pendidikan Terakhir

1 2
. .

T S
i D
d /
a M
k I

s
e
k
o
l
a
h

4 5
. .

S P
M e
A r
/ g
M u
A r
u
a
n

T
i
n
g
g
i

4. Pekerjaan
 1. Tidak bekerja 2. PNS/TNI/POLRI

3. Pegawai 4. Pedagang
swasta

5. Pensiunan 6. dll, sebutkan………

5. Riwayat penyakit 6 bulan terakhir

1. Hipertensi 2. Diabetes Melitus 3. Myalgia

4. ISPA 5. Dispepsia 6. Dll, Sebutkan

II. KUESIONER 12 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Diisi jika ada anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 16 -54 tahun) dan
tidak hamil atau anggota keluarga laki-laki berstatus menikah (usia > 19 tahun)
1. Apakah anggota keluarga ada yang menggunakan alat kontrasepsi atau ikut
program Keluarga Berencana?
1. Ya 2. Tidak
Diisi jika ada anggota keluarga berusia 12-23 bulan
2. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB0, BCG,
DPT-HB1, PT-HB3, DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak)
1. Ya 2. Tidak
Diisi jika ada anggota keluarga berusia 7-23 bulan
3 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?
1. Ya 2.Tidak
Diisi jika ada anggota keluarga berusia 2-59 bulan
4 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
1. Ya 2. Tidak
Diisi jika seluruh anggota keluarga berusia lebih dari 15 tahun
5 Apakah keluarga pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
1. Ya 2. Tidak
6 Diisi, Jika nomor 11 dijawab YA.
Apakah selama ini keluarga meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi
secara teratur?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku semua usia
7 Apakah anggota keluarga anda merokok?
1. Ya 2. Tidak
Sumber : KEMENKES, 2016
III. KUESIONER GAMBARAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHATDI TATANAN RUMAH
TANGGA

A. PERILAKU PHBS
Isilah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda check list (√) pada kotak
kategori jawaban berikut:
No. Aspek Yang Diukur Tidak Jarang Kadang- Selalu
Pernah (1x/Mgg) Kadang (Setiap
(Tidak (3x/Mgg) Hari)
Melakukan)
1. Saya mencuci tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir,
sebelum makan dan setelah BAB
2. Keluarga saya berupaya memberantas
jentik di lingkungan rumah
(menguras bak mandi setiap minggu,
menutup tempat-tempat
penampungan air, dan mengubur
barang-barang bekas)
3. Keluarga saya makan sayur dan buah
4. Keluarga saya selalu melakukan
aktifitas fisik
5. Saya merokok didalam rumah

6. Jika saya merokok, keluarga

menasehati saya untuk tidak merokok
7. Keluarga membiarkan saya merokok,
meskipun saya sering dinasehati
untuk tidak merokok
8. Keluarga memberikan pujian kepada
saya, apabila saya berhenti merokok
9. Keluarga tidak marah ketika saya
merokok dirumah
Sumber : Walydi, 2017, Kurnyadi alfrianus Pratama, 2017
IV. KUESIONER COVID-19 *WAJIB DIISI
*(Pertanyaan wajib diisi oleh seluruh anggota keluarga)
Isilah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda check list (√) pada kotak kategori
jawaban berikut:
A. Pengetahuan Tentang COVID-19

No. Pertanyaan Salah Benar

1. COVID-19 dapat bertahan hidup beberapa jam di luar tubuh
manusia

2. Orang yang bisa menularkan COVID-19 hanyalah yang

memiliki gejala

3. Gejala COVID-19 pada usia lanjut umumnya lebih berat dari

pada pada usia muda

4. Risiko kematian pasien COVID-19 lebih tinggi pada penderita

penyakit kronis

5. New normal artinya adalah kembali kepada kebiasaan

semula sebelum munculnya wabah COVID-19

Sumber : Yanti, 2020

B. SIKAP TERHADAP COVID-19

Isilah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda check list (√) pada kotak kategori
jawaban berikut:
Keterangan
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
No Pertanyaan STS TS S SS
1. Saya merasa menjaga kebersihan dengan mencuci tangan
dapat mencegah terpaparnya wabah COVID-19
2. Saya merasa memakai masker setiap keluar rumah dapat
menghindari terpaparnya wabah COVID-19
3. Saya merasa menerapkan kesadaran dengan tidak
bersalaman dapat mencegah penularan wabah COVID-19
4. Saya merasa menerapkan kesadaran dengan menghindari
kerumunan dapat mencegah penularan wabah COVID-19
5. Saya merasa menerapkan kesadaran dengan membatasi
jalan-jalan keluar rumah/liburan dapat mencegah
penularan wabah COVID-19
6. Saya merasa menjaga asupan gizi pada makanan yang saya
konsumsi dapat meningkatkan imunitas tubuh
 7. Saya bersama keluarga bersedia divaksin, jika pemerintah RI
memberikan vaksin COVID-19
8 Saya merasa perlu mendapatkan informasi lebih lanjut
. mengenai vaksin COVID-19

Sumber : Sagala, 2020, Kemenkes, 2019

C. Perilaku Tentang COVID-19

*(Pertanyaan wajib diisi oleh seluruh anggota keluarga)

Isilah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda check list (√) pada kotak
kategori jawaban berikut:
No. Petanyaan Tidak Pernah Jarang Kadang- Selalu
(Tidak (1x/Mgg) Kadang (Setiap
Melakukan) (3x/Mgg) Hari)
1. Saya mencuci tangan dengan sabun atau
mengunakan hand sanitizer setelah
memegang benda-benda di tempat
umum
2. Saya mandi dan mengganti pakaian
setelah pulang dari bepergian
3. Saya memakai masker bila berada di
tempat umum (pasar, terminal,tempat
sembahyang, dll)
4. Saya menjaga jarak minimal 1 meter
dari orang lain saat berada dirumah dan
diluar rumah
5. Saya menjaga jarak dengan orang yang
berusia lanjut
6. Saya mendatangi acara yang dihadiri
banyak orang
7. Saya menggunakan fasilitas umum atau
pergi ke tempat umum (transportasi
umum, mall, pasar, tempat wisata)
8. Wabah COVID-19 tidak membuat saya
khawatir secara berlebihan, seperti ;
tidak napsu makan, sulit tidur, dll
9. Ketika saya batuk/bersin, saya akan
menutup mulut dan hidung
menggunakan tissu/masker/lipatan
lengan
Sumber : Yanti, 2020
V. KUESIONER HIPERTENSI (DARAH TINGGI)
A. SIKAP TENTANG HIPERTENSI *Wajib diisi

*(Pertanyaan dapat diisi jika ada anggota keluarga yang menderita hipertensi dalam 3
bulan terakhir).
Isilah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda check list (√) pada kotak
kategori jawaban berikut:
Keterangan
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No. Aspek Yang Diukur STS ST S SS

1. Jika saya menderita hipertensi, saya akan berhenti minum
obat anti hipertensi ketika tekanan darah saya normal
2. Saya akan menambah sendiri (jumlah atau ukuran tablet
atau meningkatkan seringnya minum obat anti hipertensi
jika muncul gejala – gejala hipertensi)
3. Olahraga teratur dapat membantu mengontrol hipertensi
4. Pemeriksaan tekanan darah cukup satu kali dalam satu
tahun
Sumber : Supardiman, 2018

B. PERILAKU TENTANG HIPERTENSI

*(Pertanyaan dapat diisi jika ada anggota keluarga yang menderita hipertensi dalam
3 bulan terakhir)
Isilah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda check list (√) pada kotak
kategori jawaban berikut:

No Perilaku Pencegahan Komplikasi Hipertensi Tidak Pernah Jarang Hampir Selalu

(Pernyataan) (Tidak (1x/Mgg) selalu (Setiap
Melakukan) (3x/Mgg) Hari)

Apakah anda selama menderita hipertensi sudah melakukan perilaku sebagai berikut

1. Mengkonsumsi buah dan sayur dalam

menu makanan
2. Mengatur atau mengontrol berat badan
3. Mengurangi konsumsi garam seperti
mengurangi makanasin (ikan asin dan
lainnya)
 4. Berhenti atau tidak merokok selama
menderita hipertensi
5. Melakukan aktifitas fisik atau
berolahraga seperti jalan kaki, berlari,
senam yang sesuai, secara rutin.
6. Membatasi atau tidak mengkonsumsi
alkohol selama menderita hipertensi.

7 Saya mengkonsumsi kopi

8 Saya rutin periksa ke fasilitas kesehatan

setiap bulan
Sumber: Vestabilivy, 2013, Anik Nurindayani, 2016

VI. KUESIONER DIABETES MELITUS

A. SIKAP TENTANG PERAWATAN DIABETES MELITUS

*(Pertanyaan dapat diisi jika ada anggota keluarga yang menderita Diabetes Melitus
dalam 3 bulan terakhir)
Pilihlah jawaban dari pernyataan-pernyataan dibawah ini pada tempat yang telah
disediakan dengan memberi tanda centang (√)
Keterangan
SS : Sangat setuju
S : Setuju
TS : Tidak setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan STS TS S SS

1. Saya merasa perlu menjaga pola makan meskipun saya

belum menderita DM
2. Saya meyakini konsumsi sayur dan buah-buahan dapat
mencegah DM
3. Saya merasa tidak perlu melakukan pengaturan jadwal
makan secara teratur. Jika lapar, dapat makan kapan saja
4. Saya merasa tetap perlu menjaga pola makan sehat
walaupun saya tidak mengalami obesitas
5. Saya merasa jika langsung tidur setelah makan besar, dapat
berpengaruh meningkatkan nilai gula darah.
6. Saya merasa perlu memberikan selang waktu antara makan
besarminimal tiap 3 jam
Sumber : Karunia, 2017
B. PERILAKU TENTANG DIABETES MELITUS
*(Pertanyaan dapat diisi jika ada anggota keluarga yang menderita Diabetes Melitus
dalam 3 bulan terakhir)
Pilihlah jawaban dari pernyataan-pernyataan dibawah ini pada tempat yang telah
disediakan dengan memberi tanda centang (√)
Tidak Pernah Kadang- Selalu
Jarang
No Pertanyaan (Tidak Kadang (Setiap
(1x/Mgg)
Melakukan) (3x/Mgg) Hari)
1. Saya makan 3 kali sehari
2. Saya melakukan olahraga secara
teratur dan dilakukan lebih dari 30
menit
3. Saya selalu ke Puskesmas untuk
mengontrol gula darah
4. Saya selalu melakukan perawatan kaki
agar terhindar dari luka
5. Saya melakukan pemeriksaan mata
6. Saya suka / mencari informasi
penyakit diabetes
7. Ketika salah satu anggota keluarga
mengalami kadar gula darah tinggi
keluarga segera membawa ke
pelayanan kesehatan
8. Keluarga rutin mengantar dan
menemani ketika salah satu keluarga
kontrol ke pelayanan kesehatan
9. Ketika kadar gula darah normal
keluarga sudah tidak pernah
membawa ke pelayanan kesehatan
10. Saya minum obat sesuai anjuran
dokter
Sumber : Nuryani, 2011, Refika Dini Yanta, 2019
VII. KUESIONER GIZI BALITA
A. PENGETAHUAN TENTANG GIZI BALITA
*(Pertanyaan dapat diisi jika ada anggota keluarga dengan balita)
Isilah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda check list (√) pada kotak
kategori jawaban berikut:
No. Aspek Yang Diukur Benar Salah

1. Makanan pendamping ASI adalah makanan selain susu

yang diberikan kepada bayi
2. Makanan pendamping ASI tidak berpengaruh terhadap
perkembangan fisik maupun kecerdasan anak
3. Pemberian makanan pendamping ASI terlalu dini dapat
menyebabkan diare
4. Pertumbuhan berat badan dan tinggi badan merupakan salah
satu aspek penilaian status gizi pada anak

5. Gizi buruk dapat dicegah dengan imunisasi dasar lengkap

dan menu seimbang serta deteksi dini dengan KMS (Kartu
Menuju Sehat)
Sumber: Wahyu Widyawati, 2016

B. SIKAP TENTANGGIZI BALITA

*(Pertanyaan dapat diisi jika ada anggota keluarga dengan balita)
Isilah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda check list (√) pada kotak kategori
jawaban berikut:
Keterangan:
SS : Sangat setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No. Aspek Yang Diukur SS S TS STS

Saya akan memberikan ASI saja pada anak saya sejak baru
1.
lahir sampai umur 6 bulan
2. Saya perlu mengetahui jenis sumber makanan yang
diperlukan anak balita
Menurut pendapat saya anak balita perlu diberi aneka ragam
3.
makanan agar gizi tercukupi
Sebelum menyuapi anak balita saya akan selalu mencuci
4.
tangan dengan sabun
5. Saya akan konsultasi kepada petugas kesehatan jika berat
badan anak balita turun dibandingkan bulan lalu dan berada
dibawah garis merah
Sumber: Siti Munthofiah, 2008
 C. PERILAKU TENTANG GIZI BALITA
*(Pertanyaan dapat diisi jika ada anggota keluarga dengan balita)
Isilah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda check list (√) pada kotak
kategori jawaban berikut:

Tidak Pernah Hampir Selalu

Jarang
No Aspek Yang Diukur (Tidak Selalu (Setiap
(1x/Mgg)
Melakukan) (3x/Mgg) Hari)

Apakah anda yang memiliki balita sudah melakukan perilaku sebagai berikut

1. Saya menyiapkan sendiri makanan

untuk anak
2. Saya menyiapkan sendiri makanan
yang beranekaragam untuk anak

3. Saya menyiapkan buah untuk anak

4. Saya memberikan susu anak balita

5. Saya menimbang anak ke posyandu

(jika 1bulan sekali dapat dijawab
selalu)
6. Saya berkonsultasi ke Puskesmas atau
bidan desa bila anak sakit
Sumber: Vestabilivy, 2013

VIII. KUESIONER INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS (ISPA) PADA BALITA USIA 0-5 TAHUN
A. SIKAP KELUARGA TENTANG ISPA
*(Pertanyaan dapat diisi jika ada balita yang menderita ISPA dalam 1 bulan terakhir)
Istilah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda check list (√) pada kotak
kategori jawaban berikut :
Keterangan:
SS : Sangat setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No Pertanyaan STS TS S SS
1. Jika anak batuk dan pilek, saya tidak perlu membawa ke
pelayanan kesehatan (Puskesmas, RS, Klinik)
2. Membatasi makanan yang mengandung lemak seperti
gorengan dan makanan yang bersantan perlu dilakukan
pada balita dengan ISPA
3. Menjauhkan balita dari asap rokok perlu dilakukan untuk
mencegah terjadinya ISPA
4. Memberikan ASI eksklusif selama 2 tahun perlu dilakukan
untuk menjaga kesehatan balita
 5. Membuka jendela rumah pada pagi dan siang hari perlu
dilakukan agar sirkulasi udara baik
6. Memberikan imunisasi yang lengkap perlu dilakukan untuk
mencegah terjadinya ISPA
7 Membersihkan lingkungan perlu dilakukan untuk
mencegah ISPA pada balita
8 Jika balita yang batuk pilek merasakan sesak, teruskan saja
minum obat yang di instruksikan dokter dan tidak perlu
dibawa puskesmas
9. Perlu dihindari menggunakan obat nyamuk bakar di kamar
balita yang sedang batuk dan pilek
Sumber : Tamsir, 2016

IX. KUESIONERPEMERIKSAAN SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

*(Pertanyaan dapat diisi jika ada anggota keluarga wanita dengan usia 16-35 tahun)

A. PENGETAHUAN TENTANG PEMERIKSAAN SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

Isilah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda check list (√) pada kotak
kategori jawaban berikut:

No. Aspek Yang Diukur Benar Salah

1. Tumor payudara merupakan bentuk kelainan yang menyebabkan
benjolan pada permukaan tubuh
2. Kanker payudara merupakan tumor ganas yang tumbuh dalam
jaringan payudara
3. Faktorketurunandan konsumsi alkohol dapat menjadi penyebab
kankerpayudara
Adanya cairan (darah atau nanah yang berwarna kuning)
4.
merupakan tanda dari kanker payudara
SADARI dapat dilakukan dengan cara berbaring dan berdiri
5.

Sumber : Baswendan, 2016

 B. SIKAP TENTANG PEMERIKSAAN SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
Isilah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda check list (√) pada kotak
kategori jawaban berikut:
Keterangan:
SS : Sangat setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No Aspek yang di ukur STS TS S SS

1. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) merupakan suatu
pemeriksaan untuk mendeteksi dini kanker payudara.
2. Sebagai seorang wanita dewasa Saya harus selalu
waspada terhadap kanker payudara
3. Saya akan melakukan pemeriksaan diri lebih awal karena
kanker payudara sulit disembuhkan
4. Saya tidak akan tertarik dengan penyuluhan pemeriksaan
payudara sendiri (SADARI)
5. Saya akan diam saja jika terdapat benjolan dipayudara
saya

Sumber : Lutviaisa, 2020

`

C. PERILAKU TENTANG PEMERIKSAAN SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

Isilah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda check list (√) pada kotak
kategori jawaban berikut:

Tidak Pernah Hampir Selalu

Jarang
No. Aspek yang di ukur (Tidak Selalu (Setiap
(1x/Mgg)
Melakukan) (3x/Mgg) Hari)
Apakah anda melakukan pemeriksaan
1. pada payudara anda sendiri di depan
cermin?
Apakah anda melakukan SADARI
2. untuk mendeteksi tumor payudara?
Apakah anda melakukan SADARI
3. minimal sekali dalam satu bulansecara
teratur?
Apakah anda mengangkat tangan anda
4. ketika melakukan SADARI?
Apakah anda melihat bentuk payudara
5. anda ketika melakukan SADARI?
Sumber : Baswendan, 2016