ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

K
DENGAN GIGITAN ULAR
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah
Tindakan Keperawatan Gawat Darurat

DISUSUN OLEH :
NAMA : SITI AMINAH
NPM `` : 2011515085

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
GIGITAN ULAR

A. Identitas Pasien  
Nama : Tn.K
Umur : 19 tahun
Alamat :
Jenis Kelamin :L
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : S1
Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak nafas.
Riwayat Kesehatan Sekarang : klien datang ke IGD pada tanggal 3Februari 2021 jam
11.00 WIB, dengandengan keadaan pingsan. Keluarga
memberikan keterangan bahwa korban digigit ular berbisa.
Korban dibawa kerumah sakit setelah 2 jam kemudian,
korban sempat muntah berbusa, mimisan, kejang kemudian
pingasan.korban datang dengan keadaan kaki sebelak kiri
gigitan ular diikat kencang. Hasil pemeriksaan TTV : TD :
90/60 mmHg, RR : 28 x/menit,Nadi teraba lemah.
Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien sebelumnya tidak menderita sakit apapun.
Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular atau menurun seperti, DM, hepatitis, TBC, Hipertensi, dll

B. Pengkajian Primary Survey

1. Airway : - tidak ada sumbatan jalan nafas,
- tidak ada sputum,
- tidak ada perdarahan.
2. Breathing : - peningkatan frekuensi napas
- klien mengalami sesak nafas (RR = 28 x/menit),
- kelemahan otot pernafasan,
- pengembangan dada simetris,
 - suara nafas vesikuler.
3. Circulation : - penurunan curah jantung
- Pingsan
- ada perdarahan di tungkai kiri karena gigitan ular, nadi lemah
- akral dingin, CRT >3 detik,
- sianosis.
4. Disability : terjadi penurunan kesadaran, kesadaran somnolent (E3V3M5)
5. Exposure : terdapat perdarahan pada luka gigitan ular, adanya edema pada luka dan
memar.

C. Pengkajian secondary survey

 1.Pemeriksaan Fisik 
a. Kepala : meochepal, rambut bersih, tidak beruban.
b. Mata : ishokor (2 mm), reaksi cahaya +, konjungtiva tidak anemis.
c. Hidung : simetris, mimisan.
d. Telinga : bentuk simetris kanan kiri, tidak terdapat serumen, bersih
e. Mulut : mukosa pucat, simetris.
f. Leher : penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada  pembesaran kelenjar tiroid.
g. Dada :
a) Paru-paru : Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada jejas
 Palpasi : vocal fremitus teraba kanan kiri.
Perkusi : sonor
Auskultasi : Vesikuler, bronchovesikuler, bronchial.
b) Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : teraba ictus kordis di SIC V dan VI
Perkusi : Pekak
Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2
c) Abdomen : Inspeksi : simetris, tidak ada luka
Auskultasi : peristaltic usus 6x/menit
Perkusi : Thympani
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada massa.
d) Ekstremitas : Ekstremitas atas : terpasang infus , tidak ada edema
Ekstremitas bawah : Akral dingin, bengkak pada luka gigitan, kekakuan
otot kaki sinistra, nyeri pada luka.

DIAGNOSA
1. Gangguan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin
2. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, kegagalan untuk mengatasi
infeksi, jaringan traumatik luka.
3. Resiko syok b.d tidak adekuatnya peredaran darah ke jaringan.
INTERVENSI
No. Tujuan dan KH
Dx
1. Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan Gangguan
jalan napas tidak
efektifteratasi dengan KH:
Menunjukkan bunyi napas
jelas, frekuensi pernapasan
dalam rentang normal,
bebas dispnea/sianosis
2. Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkanResiko
infeksi teratasi dengan KH:
Intervensi Rasional
1. Pertahankan jalan napas 1. Meningkatkan ekspansi paru-
klien
paru
2. Pantau frekuensi dan
kedalaman pernapasan 2. Pernapasan cepat/dangkal
3. Auskultasi bunyi napas terjadi karena hipoksemia, stres,
4. Sering ubah posisi
5. Berikan O2 melalui cara dan sirkulasi endotoksin
yang tepat, misal masker 3. Kesulitan pernapasan dan
wajah
munculnya bunyi adventisius
merupakan indikator dari
kongesti pulmonal/edema
interstisial, atelektasis
4. Bersihan pulmonal yang baik
sangat diperlukan untuk
mengurangi ketidakseimbangan
ventelasi/perfusi.
5. O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis.
1. Kaji tanda-tanda 1. Sebagai diteksi dini
infeksi.
terjadinya infeksi
2. Lakukan tindakan
keperawatan secara 2. Mencegah kontaminasi silang
aseptik dan anti
dan mencegah terpajan pada
septik.
3. Ingatkan klien untuk organisme infeksius
tidak memegang luka
3. Mencegah kontaminasi luka
dan membasahi
daerah luka. 4. Mencegah kontaminasi

3. Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x24
jam diharapkan syok teratasi
dengan KH :
1. TTV dalam batas normal
2. Perfus ke jaringan baik
3. Kesadaran membaik
4. Ajarkan cuci tangan silang, menurunkan resiko
sebelum dan sesudah
infeksi
kontak dengan klien.
5. Periksa luka setiap 5. Mengidentifikasi adanya
hari, perhatikan/catat
penyembuhan (granulasi
perubahan
penampilan, bau luka. jaringan) dan memberikan
6. Kolaborasi dengan
deteksi dini infeksi luka.
dokter dalam
pemberian antibiotik.. 6. Untuk menghindari
pemajanan kuman
1. Pantau TTV 1. Memantau TTV klien
2. Posisikan pasien untuk
2. Menjaga agar jalan nafas
mengoptimalkan perfusi
3. Jaga kepatenan jalannafas tetapefektif
4. Pantau gejala kegagalan
3. Meminimalisir terjadinya gagal
respirasi
5. Kolaborasi pemberian nafas
cairan IV
4. Agar tidak terjadi syok pada klien
6. Longgarkan pakaian

Implementasi dan Evaluasi

tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi Paraf
3/02/2021 1) Mempertahankan jalan napas 3/02/202 S : klien mengatakan sesak
klien
2) Memantau frekuensi dan
1 O : - klien tampak sesak
kedalaman pernapasan - RR : 28x/mnt
3) mengauskultasi bunyi napas
4) menganjurkan sering ubah posisi - terpasang oksigen
5) memberikan O2 melalui cara A : masalah Gangguan jalan
yang tepat, misal masker wajah
napas belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
3/02/2021 1) mengkaji tanda-tanda infeksi. 3/02/202 S:-
2) melakukan tindakan
1 O : - Tampak luka gigitan ular
keperawatan secara aseptik
pada tungkai kaki
dan anti septik.
- Klien tampak lemah
3) mengingatkan klien untuk
tidak memegang luka dan - Klien tampak pucat
membasahi daerah luka.
- Pemberian antibiotik
4) mengajarkan cuci tangan
sebelum dan sesudah kontak A : masalah resiko infeksi belum
dengan klien.
teratasi
5) memeriksa luka setiap hari,
 perhatikan/catat perubahan P : intervensi dilanjutkan
penampilan, bau luka.
6) berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antibiotik..
3/02/2021 1) memantau TTV 3/02/202 S:-
2) memposisikan pasien untuk
1 O : - pasien tampak pucat
mengoptimalkan perfusi
3) menjaga kepatenan jalannafas - pasien tampak terjadi tanda-
4) memantau gejala kegagalan
tanda syok
respirasi
5) berkolaborasi pemberian cairan IV - TD : 90/60 mmHg
6) melonggarkan pakaian
- RR : 28x/mnt
A : masalah resiko syok belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan

tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi Paraf

4/02/2021 1. Mempertahankan jalan napas 4/02/202 S : klien mengatakan sesak
klien
2. Memantau frekuensi dan
1 berkurang
kedalaman pernapasan O : - klien tampak sesak
3. mengauskultasi bunyi napas
4. menganjurkan sering ubah posisi - RR : 25 x/mnt
5. memberikan O2 melalui cara - terpasang oksigen
yang tepat, misal masker wajah
A : masalah Gangguan jalan
napas teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
4/02/2021 1. mengkaji tanda-tanda infeksi. 4/02/202 S:-
2. melakukan tindakan
1 O : - Tampak luka gigitan ular
keperawatan secara aseptik
pada tungkai kaki
dan anti septik.
- Klien tampak lemah
3. mengingatkan klien untuk
tidak memegang luka dan - Klien tampak pucat
membasahi daerah luka.
- Pemberian antibiotik
4. mengajarkan cuci tangan
sebelum dan sesudah kontak A : masalah resiko infeksi belum
dengan klien.
teratasi
5. memeriksa luka setiap hari,
perhatikan/catat perubahan P : intervensi dilanjutkan
penampilan, bau luka.
6. berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antibiotik..
4/02/2021 1. memantau TTV 4/02/202 S:-
2. memposisikan pasien untuk
1 O : - pasien tampak pucat
 mengoptimalkan perfusi - tanda- tanda syok berkurang
3. menjaga kepatenan jalannafas
- TD : 100/70 mmHg
4. memantau gejala kegagalan
respirasi - RR : 25x/mnt
5. berkolaborasi pemberian cairan IV
A : masalah resiko syok teratasi
6. melonggarkan pakaian
sebagian
P : intervensi dilanjutkan

tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi Paraf

5/02/2021 1. Mempertahankan jalan napas 5/02/202 S : klien mengatakan tidak sesak
klien
2. Memantau frekuensi dan 1 O : - klien tampak rileks
kedalaman pernapasan - RR : 22 x/mnt
3. mengauskultasi bunyi napas
4. menganjurkan sering ubah posisi A : masalah Gangguan jalan
5. memberikan O2 melalui cara napas teratasi
yang tepat, misal masker wajah
P : intervensi dihentikan
5/02/2021 1. mengkaji tanda-tanda infeksi. 5/02/202 S:-
2. melakukan tindakan
1 O : - Tampak luka gigitan ular
keperawatan secara aseptik
pada tungkai kakimakin
dan anti septik.
membaik
3. mengingatkan klien untuk
- Pemberian antibiotik
tidak memegang luka dan
membasahi daerah luka. A : masalah resiko infeksiteratasi
4. mengajarkan cuci tangan
sebagian
sebelum dan sesudah kontak
dengan klien. P : intervensi dilanjutkan
5. memeriksa luka setiap hari,
perhatikan/catat perubahan
penampilan, bau luka.
6. berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antibiotik..
5/02/2021 1. memantau TTV 5/02/202 S:-
2. memposisikan pasien untuk
1 O : - pasien tampak riang
mengoptimalkan perfusi
3. menjaga kepatenan jalannafas - TD : 110/80 mmHg
4. memantau gejala kegagalan
- RR : 22x/mnt
respirasi
5. berkolaborasi pemberian cairan IV A : masalah resiko syok teratasi
6. melonggarkan pakaian
P : intervensi dihentikan