SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI RAPIH

Jln.Tantular No 401 Pringwulung, Condongcatur, Depok Sleman

Yogyakarta Telp (0274)518977

TTD PJ Ruangan/CI Triage M K HJ H

START

Triage M1 M2 K(3) H (4)

( )
ESI

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
IDENTITAS
Nama: Tn. T Alamat: Tgl: 24/02 /

Umur: 40th 21

Jenis kelamin: L Jam datang:

07.00
PRIMARY SURVEY
Keluhan utama: (keluhan yang paling dirasakan oleh pasien sebagai alasan pasien datang ke
IGD)
Pasien mengeluh kepala pusing, mual, tidak ingat kejadian. Pasien mengatakan kaki kanan
sakit sekali bila digerakkan

Pemeriksaan Tanda Vital

TD : 130/90mmHg Suhu:- GDS:
N : 110x/menit, irama: Pulsasi:
P : 20x/menit, irama Saturasi:
SpO2: 90%
Nyeri: skala 7

A. AIRWAY
Bersih

B. BREATHING
 Pergerakan dada : simetris/tidak simetris
 Pola nafas : teratur/tidak teratur
 Suara nafas : bersih/ suara tambahan……….
 Sesak nafas : tidak/ya
 Penggunaan otot nafas tambahan : t i d a k / y a … … … … … … … … … .
 Suara perkusi paru : kanan kiri
CIRCULATION
 Nadi : teraba (kuat/lemah..................) /tidak teraba
 Akral : hangat/dingin
 Warna kulit : normal/pucat/sianotik
 Capillary refill :…………detik
 Turgor kulit : elastic/tidak elastis
 Peningkatan JVP : ya/tidak

D. DISABILITY
 Kesadaran
Apatis
 GCS: membuka mata spontan, melpkalisir nyeri, tapi masih bingung= 13
 Kejang
 Hemiparese/plegi:
Kekuatan Otot:

SECONDARY SURVEY:
Riwayat Allergi (Allergie)

Pengobatan yang dijalani

(Medication)

Riwayat Penyakit Dahulu

(Past Illness)

Makan terakhir
(Last Meal)

Kejadian
(Event Of Injuries)

Psikososial :

Pemeriksaan fisik :
 Kepala: bagian dahi kanan tampak bengkak, hematoma
diameter 5cm, wajah pasien tampak menahan sakit

 Leher:
Tampak hematom pada klavikula kanan

 Dada I:
P:
P:
A:

 Ekstermitas Atas
1. Kiri: terdapat luka robek pada lengan kiri sepanjang
3cm dan darah mnegalir dari luka tersebut

2. Kanan: pada lengan kanan atas terdapat perubahan

bentuk dan hematoma
  Abdomen (IAPP) dan pinggang :
I:
A:
P:
P:

 Ekstremitas bawah
1. Kanan: bagian femur kanan tampak bengkak, terdapat perubahan bentuk pada femur kanan

2. Kiri:terdapat luka robek pada punggung kaki kiri sepanjang 3 cm dan darah mengalir dari
luka tersebut

 Genital:

 Anus:

LUKA BAKAR
Pemeriksaan Penunjang dan interpretasinya
EKG

Pemeriksaan Radiologi dan hasil

Pemeriksaan Lab dan hasil

Diagnosa Medis
Pengobatan dan tindakan selama di IGD
Pasang cervical collar
Scanning kepala, foto radiologi femur, humerus dextra, thorax
Jahit luka
Pasang infus RL 30tpm
Injeksi keterolac 30mg/iv
Injeksi ceftriaxone 1gr
Injeksi ATS 1500 iu
Siapkan pemberian infus manitol secara iv

Pembimbing Yogyakarta,......................

( ) ( )
 PENGELOMPOKAN DATA

Data Subyektif
 Pasien mengeluh pusing, mual, tidak ingat kejadian
 Pasien mengatakan kaki kanan sakit sekali bila digerakkan
 Pasien mengatakan nyeri skala 7

Data Obyektif

 Pasien membuka mata spontan, memblokalisir nyeri tapi masih bingung

 GCS: 13

 Bagian dahi kanan tampak bengkak

 Hematoma diameter 5cm pada dahi

 Tampak hematoma pada klavikula kanan

 Tampak bengkak pada femur kanan

 Terdapat perubahan bentuk pada femur kanan

 Bagian lengan kanan atas mengalami hematoma dan perubahan bentuk

 Terdapat luka robek pada lengan kiri sepanjang 3cm dan darah mengalir dari luka tersebut

 Terdapat luka robek sepanjang 3cm pada punggung kaki kiri dan darah mengalir dari luka

tersebut

 TD: 130/90mmHg

 N: 110x/menit

 RR: 20x/menit

 SPO2: 90%

 Pasien tampak menahan sakit

PJ Ruangan/ CI/Dosen, Mahasiswa,

Tanggal……………………………. Tanggal...…………………

( ) ( )
 ANALISA DATA

Nama :Tn. T Ruang : IGD

No.RM: 201811000 Kamar: 4

NO. DATA MASALAH KEMUNGKINAN TANDA

PENYEBAB TANGAN
1. DS : Nyeri akut Agen pencedera fisik :
- Pasien mengatakan kaki trauma
kanan sakit sekali bila
digerakkan Sr. T
- Pasien mengatakan nyeri
skala 7
DO :
- Pasien tampak

menahan sakit

- Pasien membuka

mata spontan,

memblokalisir nyeri

tapi masih bingung

- Tampak bengkak

pada femur kanan

- TD 130/90mmHg

- RR: 20x/menit

- N: 110x/menit

- Terdapat perubahan

bentuk pada femur

kanan

2. DS : Gangguan Integritas Kulit Faktor mekanis

dan jaringan gesekan
- Pasien mengeluh pusing,
mual, tidak ingat kejadian
DO : Sr.T

- Bagian dahi kanan

tampak bengkak

- Hematoma diameter

5cm pada dahi

- Tampak hematoma

pada klavikula kanan

- Bagian lengan kanan

atas mengalami

hematoma dan

perubahan bentuk

- Terdapat luka robek

pada lengan kiri

sepanjang 3cm dan

darah mengalir dari

luka tersebut

- Terdapat luka robek

sepanjang 3cm pada

punggung kaki kiri

dan darah mengalir

dari luka tersebut

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama :Tn. T Ruang : IGD

No.RM: 201811000 Kamar: 4

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA

MUNCUL TANGAN
1. 24/2/2021 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik:

trauma dibuktikan dengan Pasien mengatakan kaki kanan

sakit sekali bila digerakkan, Pasien mengatakan nyeri skala 7, Sr. T

Pasien tampak menahan sakit, Pasien membuka mata spontan,

memblokalisir nyeri tapi masih bingung, Tampak bengkak pada

femur kanan, N: 110x/menit, TD: 130/90mmHg, RR: 20x/menit

Terdapat perubahan bentuk pada femur kanan.

Gangguan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan

2. 24/2/2021
faktor mekanisme gesekan dibuktikan dengan Pasien
mengeluh pusing, mual, tidak ingat kejadian, bagian dahi
Sr. T
kanan tampak bengkak, hematoma diameter 5cm pada dahi,
tampak hematoma pada klavikula kanan, bagian lengan
kanan atas mengalami hematoma dan perubahan bentuk,
terdapat luka robek pada lengan kiri sepanjang 3cm dan
darah mengalir dari luka tersebut, terdapat luka robek
sepanjang 3cm pada punggung kaki kiri dan darah mengalir
dari luka tersebut.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama :Tn. T Ruang : IGD

No.RM: 201811000 Kamar: 4

NO. DP Tanggal Tujuan dan Kriteria Evaluasi Rencana Tindakan Rasional TTD/Nama
1. 24 Feb. 21 nyeri pasien berkurang setelah 1. Observasi TTV dan tingkat 1. Mengetahui keadaan
dilakukan tindakan keperawatan nyeri umum pasien
selama 3 jam diharapkan dengan 2. Kaji kesadaran pasien 2. Mengetahui tingkat Sr.J
kriteria hasil: 3. Lakukan pemindahan pasien kesadaran pasien
1. Keluhan nyeri menurun (skala trauma dengan teknik 3. Mencegah cidera
4-) logroll tambahan
2. Dapat toleransi nyeri 4. Beri posisi nyaman 4. Menghindari pasien
3. Ekspresi wajah tenang 5. Lakukan pemasangan dari trauma
4. Ungkapan rasa sakit berkurang servical colar 5. Mengurangi pergerakan
5. Tanda-tanda vital normal 6. Siapkan pemberian infus leher berlebih dan
TD: (sistol 110-120) diastole manitol mengurangi nyeri
(60-80mmHg) 7. Kolaborasi pemberian obat 6. Mengurangi tekanan
N: 60-100x/menit ketorolac 30mg iv dan intrakranial
RR: 12-20x/menit ceftriaxone 1gr 7. Untuk mengurangi
8. Kolaborasi pemberian infus nyeri dengan teknik
RL 30tpm farmakologi dan
sebagai antibiotik
8. Menghindarkan pasien
dari dehidrasi

2. 24/2/2021 Integritas kulit dan jaringan pasien 1. Luka pasien akibat

membaik setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 jam dengan kriteria
hasil :
1. Kerusakan jaringan menurun
(5)
2. Kerusakan lapisan kulit (5)
3. Perdarahan menurun (5)
4. Hematoma menurun (5)
1. Monitor karakteristik luka kecelakaan yang terdapat di
beberapa bagaian tubuh
2. Adanya luka diakibatkan Sr. T
karena kecelakaan lalu lintas
2. Monitor tanda – tanda infeksi
3. Terdapat luka robek pada
3. Jahit luka pasien lengan kiri sepanjang 3cm
dan darah mengalir dari
luka tersebut, terdapat luka
 robek sepanjang 3cm pada
punggung kaki kiri dan
darah mengalir dari luka
tersebut.
4. Balutan dipakai untuk
4. Pasang balutan menutup luka jahitan
5. Tanda dan gejala infeksi
5. Edukasi pasien dan keluarga diberikan agar pasien dan
tentang tanda dan gejala infeksi keluarga dapat mencegah
terjadinya infeksi
6. Pemberian injeksi ATS
6. Kolaborasi dengan dokter dalam untuk mencegah terjadinya
pemberian injeksi ATS 1500 iu indeksi tetanus
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama :Tn. T Ruang : IGD

No.RM: 201811000 Kamar: 4

No. Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Tt/Nama Tgl/Jam Evaluasi Ttd/Nama

Dp
1. 24/02/21 Mengkaji kesadaran pasien 08.05 S: pasien mengatakan pusing, dan
08.00 Melakukan pemasangan servikal collar nyeri berkurang setelah
sr. menggunakan cervikal collar Sr J
J O: tampak terdapat jejas pada
klavikula kanan
Pasien tampak menahan sakit
GCS: 13
08.05 Melakukan pemindagan pasien trauma 08.15 S: pasien mengatakan pusing
Memberikan posisi nyaman Pasien mengatakan posisi sudah Sr J
Sr nyaman
J O: pasien tampak menahan sakit
Pasien tamak nyaman
08.20 Mengobservasi TTV dan tingkat nyeri 08.30 S: pasien mengatakan pusing, nyeri
pasien skala 7 Sr J
Sr Pasien mengatakan nyeri apabila
J badan digerakkan, nyeri menetap,
panas dan seperti ditusuk-tusuk
O: TD: 130/90mmHg
N: 120x/menit
RR: 25x/menit
SpO2: 91%
08.35 Melakukan kolaborasi pemasangan 08.55 S: pasien mengatakan tidak sakit
infus RL 30 tpm O: terpasang infus RL 30 tpm di Sr J
Sr tangan kiri
.J Pasien tampak menahan sakit
09.00 Memberikan obat ketorolac 30mg via 09.10 S: pasien mengatakan masih nyeri
Sr J
inj iv dan ceftriaxone terutama jika bergerak
 O: obat masuk via inj iv, tidak ada
mual dan muntah
Sr Tidak ada reaksi alergi
09.40 Menyiapkan pemberian infus manitol .J 09.55 S: pasien mengatakan masih pusing,
dan nyeri
O: terpasang infus manitol 20 tpm
Pasien tampak menahan nyeri
Sr J
Sr J 11.00 S: pasien mengatakan masih pusing,
nyeri skala 7
Nyeri menetap, terutama jika
bergerak, terasa panas dan seperti
ditusuk-tusuk
O: pasien tampak menahan nyeri
Pasien tampak meringis Sr J
Terpasang infus manitol 30tpm
Terpasang servikal collar
GCS: 13
TD: 130/90mmHg
N: 120x/menit
RR: 25x/menit
SpO2: 91%
A : masalah nyeri akut pasien belum
teratasi
P : lakukan intervensi di rawat inap

S : pasien mengatakan lukanya sakit

2. 24/2/2021 Memonitor karakteristik luka 24/2/2021 O : luka pasien luka robek pada Br. S
08.00 08.15 lengan kiri sepanjang 3cm dan darah
mengalir dari luka tersebut, terdapat
Br. S luka robek sepanjang 3cm pada
punggung kaki kiri dan darah
mengalir dari luka tersebut
S : pasien mengatakan lukanya sakit,
08.00 Memonitor tanda – tanda infeksi 08.15 saat ini terasa mual dan pusing Br. S
 O : terdapat luka robek dan
perdarahan pada luka
Br. S
S : pasien tidak dikaji
08.30 Menjahit luka pasien 09.00 O : pasien tampak meringis Sr. T
kesakitan, luka robek sudah dijahit
dengan masng – masing luka 5
jahitan
Sr.T
S : pasien tidak dikaji
08.30 Memasang balutan 09.00 O : luka pasien sudah dibalut Sr. T
menggunakan kassa dan hypafix

Sr. T S : pasien mengatakan mau untuk

08.30 Memberikan injeksi ATS 1500 iu 09.00 disuntik dan lukanya sedikit sakit
O : pasien sudah diberi injeksi ATS Sr. T
1500 iu melalui subkutan

Sr. T S : - pasien mengatakan lukanya

sakit, saat ini terasa mual dan pusing
11.00 - pasien mengatakan mau
untuk disuntik dan lukanya Sr. T
sedikit sakit
O : - luka pasien luka robek pada lengan
kiri sepanjang 3cm dan darah
mengalir dari luka tersebut, terdapat
luka robek sepanjang 3cm pada
punggung kaki kiri dan darah
mengalir dari luka tersebut
- terdapat luka robek dan
perdarahan pada luka
- pasien tampak meringis
kesakitan, luka robek sudah
dijahit dengan masng –
masing luka 5 jahitan
 - luka pasien sudah dibalut
menggunakan kassa dan
hypafix
- pasien sudah diberi injeksi
ATS 1500 iu melalui subkutan
A : masalah gangguan integritas kulit
teratasi sebagian
P : edukasi pasien dankeluarga
tentang tanda – tanda infeksi.
LAMPIRAN