LAPORAN KABUPATEN/KOTA

INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Tahun : 2020
Nama Provinsi : Jawa Barat
Nama Kab/Kota : Kab. Sumedang

Bentuk/Jenis Kebijakan
(Perda/Perbup-Perwali/Kep Waktu Terbit
No Kab/Kota Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-
Judul Kebijakan Nomor Kebijakan Kebijakan Pejabat Penandatangan
Walikota/SE Bupati-Walikota)

1 2 3 4 5 6 7

1 Sumedang - - - - -

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Bentuk/Jenis Kebijakan atau Regulasi yang Dikeluarkan (Perda/Perbup-Perwali/Kep Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-Walikota/SE Bupati-Walikota)
Kolom 4 : Diisi Judul Kebijakan, sesuai dengan Dokumen Kebijakan yang dikeluarkan
Kolom 5 : Diisi Nomor Kebijakan
Kolom 6 : Diisi Waktu, Tanggal dan Tahun Dikeluarkannya Kebijakan
Kolom 7 : Diisi Pejabat yang Menandatangani Kebijakan (Walikota, Sekda, dll)
kolom 8 : Diisi ruang lingkup kebijakan
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf).
 KRITERIA 1 : DOKUMEN KEBIJAKAN GERMAS

MAS

Dokumentasi Kebijakan
Ruang Lingkup Kebijakan (pdf) dilampirkan
(0 = BELUM DILAMPIRKAN, 1
= SUDAH DILAMPIRKAN)

8 9

- -
 KRITERIA 2 : PELAKSANAAN KEBIJAKAN GERMAS

LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Tahun : 2020
Nama Provinsi : Jawa Barat
Nama Kab/Kota : Kab. Sumedang

Waktu Pelaksanaaan
Kegiatan
Penggerakan Mendukung 5 Klaster
Dokumentasi Surat Dokumentasi
Masyarakat Germas (Edukasi dan Perilaku
Keputusan Kegiatan
Kegiatan Gerakan/Forum (pdf) Sehat, Aktivitas Fisik, Pangan Sehat Penggerakan
Nama Surat Keputusan Tim dan Perbaikan Gizi, Deteksi Dini Lintas Sektor yang terlibat dalam
No Kab/Kota Penggerakan dilampirkan Masyarakat (pdf)
Gerakan/Forum Penyakit dan Kesehatan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Masyarakat (0 = BELUM Lingkungan) (0 = BELUM dilampirkan
DILAMPIRKAN, 1 = SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER, 1 = (0 = BELUM DILAMPIRKAN,
DILAMPIRKAN) SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER) 1 = SUDAH DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kab. Sumedang - - - - - - -

dst

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Urutan Kegiatan Penggerakan Masyarakat yang dilakukan (Gerakan Pertama, Gerakan Kedua, Gerakan Ketiga, dst)
Kolom 4 : Diisi Nama Surat Keputusan Tim terkait Gerakan/Forum yang dilakukan
Kolom 5 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf).
Kolom 6 : Diisi Waktu Pelaksanaaan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 7 : Diisi 0, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan belum mendukung 5 Klaster GERMAS. Diisi 1, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan mendukung 5 Klaster GERMAS.
Kolom 8 : Diisi Nama Lintas Sektor yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf).
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % P
KAB/KOTA : sumedang
INDIKATOR : PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF

KAB/KOTA KEC PUSKES Desa Posyandu KRITERIA 1: KRITERIA 2:

Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 Posyandu memiliki kader
kali/tahun adalah Posyandu melakukan kegiatan hari minimal 5 orang yang
buka Posyandu minimal 10 kali/tahun dalam bulan disahkan dengan surat
berbeda keputusan Kepala
Desa/Kelurahan
(1 = Ya; 0 =Tidak)

KRITERIA
Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA,

Jumlah buka posyandu 1-12 YA/ TIDAK JUMLAH Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-m
KADER
POSYANDU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

posyandu
buka > 10 x
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6
diisi angka 1
jika tidak 0

Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/

Tidak Cakupan Tidak Cakupan Tidak Cakupan Tidak Cakupan Tidak Cakupan Tidak

KIA =89% KIA =89% KIA =89%

Gizi (D/S) = 100% Gizi (D/S) = 100% Gizi (D/S) = 100%
Imunisasi=20,2.% Imunisasi=20,2.% Imunisasi=20,2.%
Sumedang Buahdua Hariang Hariang Simpay Wargi 1 1 1 1 0 0 1 KB =89% KB = …...% KB = …...%

KIA =4.80% KIA =7.2% KIA = 12.82%

Gizi (D/S) =…89..% Gizi(D/S)=100% Gizi (D/S) =100%
Imunisasi=15% Imunisasi=16.0% Imunisasi=24.0%
Simpay Wargi 2 1 1 1 0 0 1 1 5 YA KB = 88% YA KB = 380% Ya KB =382% YA YA

KIA = ….% KIA =4.80% KIA =4.80%

Gizi (D/S) =90% Gizi (D/S) =…89..% Gizi (D/S) =…89..%
Imunisasi+ 20% Imunisasi=15% Imunisasi=15%
Simpay Wargi 3 1 1 1 0 0 1 1 5 KB = …...% KB = 456% KB = 456%

KIA = ….% KIA = ….% KIA = ….%

Gizi (D/S) =100% Gizi (D/S) =100% Gizi (D/S) =100%
Imunisas16.% Imunisas16.% Imunisas16.%
Simpay Wargi 4 1 1 1 0 0 1 1 5 KB = 98% KB = …...% KB = …...%
KIA = ….% KIA = ….% KIA = ….%
Gizi (D/S) =90% Gizi (D/S) =90% Gizi (D/S) =90%
Imunisasi= 19% Imunisasi= 19% Imunisasi= 19%
Simpay Wargi 5 1 1 1 0 0 1 0 4 KB =94% KB = …...% KB = …...%

KIA = ….% KIA = ….% KIA = ….%

Gizi (D/S) =80% Gizi (D/S) =100% Gizi (D/S) =96%
Imunisasi=21.% Imunisasi=…....% Imunisasi=…....%
Mekarmukti Trimrksr 1 1 1 1 0 0 1 1 7 KB = 96% KB = …...% KB = …...%

KIA = ….% KIA = ….% KIA = ….%

Gizi (D/S) =90% Gizi (D/S) =100% Gizi (D/S) =100%
Imunisasi=…....% Imunisasi=…....% Imunisasi=…....%
Trimekar 2 1 1 1 0 1 1 5 KB = …...% KB = …...% KB = …...%

KIA = ….% KIA = 16.36% KIA = 16.36%

Gizi (D/S) =100% Gizi (D/S) =100% Gizi (D/S) =100%
Imunisasi=24% Imunisasi=9.0% Imunisasi=18.1%
Tri,ekar 3 1 1 1 0 0 1 1 7 YA KB = 89% YA KB =96% YA KB = 96% YA

KIA = ….% KIA = ….%

Gizi (D/S) =100% Gizi (D/S) =100%
Imunisasi=16% Imunisasi=…....%
Citaleus Dahlia 1 1 1 0 0 0 1 1 7 KB = 90% KB = …...%

KIA = 14.30% KIA = 23.01%

Gizi (D/S) =67% Gizi (D/S) =100%
Imunisasi=20% Imunisasi=9.6%
Dahlia 2 1 1 0 0 0 1 1 5 YA KB = 72% YA KB = 281% YA YA
KIA = ….% KIA = ….%
Gizi (D/S) =90% Gizi (D/S) =100%
Imunisasii=13,3% Imunisasi=…....%
Dahlia 3 1 1 0 0 0 1 1 7 KB = …...% KB = …...%
KIA = ….% KIA = ….%
Gizi (D/S) =87% Gizi (D/S) =90%
Imunisasi=.17% Imunisasi=…....%
Dahlia 4 1 1 0 0 0 1 KB = …...% KB = …...%
KIA = ….% KIA = ….%
Gizi (D/S) =90% Gizi (D/S) =90%
Imunisasi=20,3.% Imunisasi=…....%
Dahlia 5 1 1 0 0 0 1 KB = …...% KB = …...%

KIA = ….% KIA = ….%

Gizi (D/S) =81% Gizi (D/S) =100%
Imunisasi=20% Imunisasi=…....%
Karangbungur Bungur 1 1 1 0 0 0 1 1 6 KB = …...% KB = …...%

KIA = 23.01% KIA = ….%

Gizi (D/S) =100% Gizi (D/S) =100%
Imunisasi=9.6% Imunisasi=…....%
Bungur 2 1 1 0 0 0 1 1 6 KB = 281% KB = …...%

KIA =8.20% KIA =8.20%

Gizi (D/S) =100% Gizi (D/S) =100%
Imunisasi=20% Imunisasi=20%
Bungur 3 1 1 0 0 0 1 1 5 YA KB = 87% YA KB = 87% YA YA

KIA = ….% KIA = ….%

Gizi (D/S) =100% Gizi (D/S) =100%
Imunisasi=40% Imunisasi=40%
Cikurubuk Melati 1 1 1 0 0 0 1 0 4 KB = 87% KB = 87%

KIA = ….% KIA = ….%

Gizi (D/S) =100% Gizi (D/S) =100%
Imunisasi=45.% Imunisasi=45.%
Melati 2 1 1 0 0 0 1 1 5 KB =94.% KB =94.%

Cara pengisian matrkis :

Kolom 1 : Diisi Nama Kabupaten
Kolom 2 : Diisi Nama Posyandu

Kolom 3 : Diisi Nama Desa

kolom 4 Diisi Nama Kecamatan
Kolom 5 : Diisi nama Puskesmas
Kolom 6 : Diisi Posyandu Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda, Jika mencapai 8 kali buka berarti memenuhi kriteria
Kolom 7: Diisi Jumlah posyandu buka >10 x

Kolom 8 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu memiliki kader sekurang-kurangnya 5 orang yang disahkan dengan surat keputusan Kepala Desa/Kelurahan, Jika Ya diisi = 1 atau Jika tidak diisi =0
Kolom 9 : Diisi Jumlah Kader yang ada
Kolom 10 : Diisi Ya Atau Tidak, Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 11 : Diisi besaran cakupan sasaran masing masing layanan
Kolom 12 : Diisi Ya atau Tidak posyandu memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan perkembangan berupa alat timbang berat badan dan tinggi badan serta alat ukur perkembangan, Jika Ya diisi = 1 atau Jika tidak Diisi = 0
Kolom 13 : Diisi Jenis, Jumlah dan Kondisi alat pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan yang dimiliki Posyandu
Kolom 14 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia,
TOGA, Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 15 : Disi Kegiatan Pengembangan yang dilakukan
Kolom 16 : Diisi jumlah Kriteria yang dicapai posyandu
ATEN/KOTA
NGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF

KRITERIA 4 : KRITERIA 5: POSYANDU AKTIF

posyandu memiliki alat pemantauan Posyandu melakukan (jika semua
pertumbuhan dan perkembangan berupa alat sekurang-kurangnya 1 kriteria terpenuhi)
timbang berat badan dan tinggi badan serta kegiatan pengembangan
alat ukur perkembangan seperti kesehatan remaja,
(1 = Ya; 0 =Tidak) kesehatan usia kerja,
kesehatan lanjut usia, TOGA,
Penanggulangan penyakit
atau kegiatan tambahan
kesehatan lain sesuai dengan
kebutuhan dan kesepakatan
masyarakat
KRITERIA 3 : (1 = Ya; 0 =Tidak)
an masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya

syandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB per Bulan KETERANGAN KETERANGAN YA JENIS KEGIATAN 5 = ya

10 11 12 13 14 15 16

Memenuhi
kriteria jika
setiap bulan YA/ YA/
6 7 8 9 10 11 12 JML Alat Kondisi
(selama 12 TIDAK TIDAK
bulan) terisi Ya
atau 1

Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/

Cakupan Tidak Cakupan Tidak Cakupan Tidak Cakupan Tidak Cakupan Tidak Cakupan Tidak Cakupan 1 Dacin Baik
KIA = ….%
KIA = ….% KIA = ….% Gizi (D/S)
KIA = ….% KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% =…..%
Gizi (D/S) =…..% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=….... Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=….... Imunisasi=…..
Imunisasi=…....% Imunisasi=…....% % Imunisasi=…....% % ..% Meteran/ANT
KB = …...% KB = …...% KB = …...% KB = …...% KB = …...% KB = …...% 1 1 ROPOMETRI Rusak 1 Kes Remaja, Lansia 2

KIA =26.43%
Gizi (D/S) =94% Paud
Imunisasi=…....% Meteran/ANT BKR
KB = 538% YA 1 ROPOMETRI Baik YA

KIA = ….%
Gizi (D/S) =100%
Imunisasi=…....%
KB = …...% 1 Dacin Baik

KIA = ….%
Gizi (D/S) =90%
Imunisasi=…....%
KB = …...% 1 Dacin Baik Kes Remaja, Lansia

KIA = ….%
Gizi (D/S) =100%
Imunisasi=…....%
KB = …...% 1 Dacin Baik

KIA = ….%
Gizi (D/S) =96%
Imunisasi=…....%
KB = …...% 1 Dacin Baik

KIA = ….%
Gizi (D/S) =100%
Imunisasi=…....%
KB = …...% 1 Dacin Baik Kes Remaja, Lansia

KIA =49.09%
Gizi (D/S) =100% Paud
Imunisasi=…....% Meteran/ANT BKM
KB = 237% YA 1 ROPOMETRI Baik YA BKB

KIA = ….%
Gizi (D/S) =100%
Imunisasi=…....%
KB = …...% 1 Dacin Baik 5

KIA =46.01%
Gizi (D/S) =82%
Imunisasi=…....% Meteran/ANT
KB =282% YA 1 ROPOMETRI Baik
KIA = ….%
Gizi (D/S) =73%
Imunisasi=…....%
KB = …...% 1 Dacin Baik

KIA = ….%
Gizi (D/S) =79%
Imunisasi=…....%
KB = …...% Dacin Baik
KIA = ….%
Gizi (D/S) =79%
Imunisasi=…....%
KB = …...% Dacin Baik

KIA = ….%
Gizi (D/S) =79%
Imunisasi=…....%
KB = …...% 1 Dacin Baik Kes Remaja, Lansia

KIA = ….%
Gizi (D/S) =87%
Imunisasi=…....%
KB = …...% 1 Dacin Baik

KIA = 65.63%
Gizi (D/S) =66% Paud
Imunisasi=…....% Meteran/ANT Posbindu PTM
KB = 175% YA 1 ROPOMETRI Baik YA Toga

KIA = ….%
Gizi (D/S) =100%
Imunisasi=…....%
KB = …...% 1 Dacin Baik

KIA = ….%
Gizi (D/S) =100%
Imunisasi=…....%
KB = …...% 1 Dacin Baik
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF

KAB/KOTA : SUMEDANG
INDIKATOR : PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF

KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : K

Memiliki Pokjanal yang kenaggotaannya Mengadakan pertemuan rutin Melakukan peningkatan kapasitas bagi Memiliki da
terdiri dari lintas sektor terkait setiap tahun minimal 2 kali petugas puskesmas dan kader yang dalam melak
pengembangan poyandu tingkat untuk membahas perencanaan berasal desa/kelurahan di wilayah Posyandu se
kab/kota disahkan melalui kepurusan dan evaluasi pelaporan kegiatan kabupaten/Kota. posyandu se
Bupati/Walikota (1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak) Pan
(1 = Ya; 0 =Tidak) (1
KAB/KOTA

YA TIDAK NOMOR DAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA

TANGGAL SK
POKJANAL

1 2 3 4 5 6 7 8

Nomor : Laporan
476.5/KEP.500- Kegiatan,
DPMD/2019 Rencana
Tanggal SK : 1 Kegiatan dan Nama Pelatihan, waktu
KAB. SUMEDANG 1 November 2019 0 Hasil Evaluasi 1 dan sasaran

Cara Mengisi Matrik :

Kolom 1 : Diisi Nomor Urut
Kolom 1: Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 2 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki Pokjanal yang keanggotaannya terdiri dari lintas sektor terkait pengembangan poyandu tingkat kab/kota disahkan mela
Kolom 3 : Diisi Nomor dan Tanggal SK Pokjanal
Kolom 4 : Diisi Ya atau Tidak, Mengadakan pertemuan rutin setiap tahun minimal 2 kali untuk membahas perencanaan dan evaluasi pelaporan kegiatan
Jika Ya Diisi = 1 ; dan JikaTidak Diisi = 0
Kolom 5 : Laporan Kegiatan, Rencana Kegiatan dan Hasil Evaluasi
Kolom 6 : Diisi Ya atau Tidak, Melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas puskesmas dan kader yang berasal desa/kelurahan di wilayah kabupaten/Kota. Ji
Kolom 7 : Diisi daftar Petugas yang dilatih
Kolom 8 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki dan menggunakan sistim dalam melakukan pelaporan kegiatan Posyandu sehingga tersedia laporan posyandu seperti S
Kolom 9 : Diisi sistem pelaporan yang digunakan
Kolom 10 : Diisi Ya atau Tidak, Kabupaten/Kota memiliki Posyandu aktif minimal 50%. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom 11 : Diisi Jumlah capaian posyandu aktif sesuai hasil Indikator Posyandu aktif
Kolom 12 : Diisi jumlah kriteria Pembinaan Posyandu aktif
N POSYANDU AKTIF

KRITERIA 4 : KRITERIA 5: PEMBINAAN

Memiliki dan menggunakan sistim Posyandu aktif minimal 50% POSYANDU
dalam melakukan pelaporan kegiatan (1 = Ya; 0 =Tidak) AKTIF
Posyandu sehingga tersedia laporan (jika semua
posyandu seperti SIP online dan atau kriteria =1)
Pantau Posyandu
(1 = Ya; 0 =Tidak)

TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN

8 9 10 11 12

Jika Kab/kota
mencapai
Sistem indikator
pelaporan yang posyandu aktif
0 digunakan 1 minimal 50% 3

/kota disahkan melalui kepurusan Bupati/Walikota, Jika Ya Diisi = 1; JikaTidak Diisi = 0

poran kegiatan

h kabupaten/Kota. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0

posyandu seperti SIP online dan atau Si Cakep. Jika Ya Diisi = 1, Jika tidak Diisi = 0
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA LOKUS STUNTING
Memiliki regulasi dan dokumen strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting

Tahun : 2020
Nama Provinsi : Jawa Barat
Nama Kab/Kota : Kab. Sumedang

Muatan yang tertuang dalam Regulasi

Memasukkan strategi Memasukkan Memasukkan Memuat penjelasan

untuk Komunikasi integrasi kegiatan keterlibatan OPD terkait,
Perubahan Perilaku Germas Komunikasi Antar yang mendukung
Bentuk/Jenis Kebijakan (Behavioral Change Pribadi implementasi strategi
(Perda/Perbup- Communication/BCC) di (Interpersonal Komunikasi Perubahan
NO KAB/KOTA Perwali/Kep Bupati- Judul Nomor Regulasi Waktu Terbit Pejabat daerah; meliputi sasaran, Communication/IPC Perilaku Percepatan
Walikota/Intruksi Regulasi Regulasi Penandatangan pesan, saluran, dan ) (sebagai salah satu Pencegahan Stunting
Bupati-Walikota/SE pemantauan-evaluasi kegiatan dari
Bupati-Walikota) strategi BCC)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kab.
1 Sumedang - - - - - - - - -

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Bentuk/Jenis Kebijakan atau Regulasi yang Dikeluarkan (Perda/Perbup-Perwali/Kep Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-Walikota/SE Bupati-Walikota)
Kolom 4 : Diisi Judul Regulasi, sesuai dengan Dokumen Regulasi yang dikeluarkan
Kolom 5 : Diisi Nomor Regulasi yang dikeluarkan
Kolom 6 : Diisi Waktu, Tanggal dan Tahun Dikeluarkannya Regulais
Kolom 7 : Diisi Pejabat yang Menandatangani Regulasi (Walikota, Sekda, dll)
Kolom 8 : Diisi angka 1 jika regulasi Memasukkan strategi untuk Komunikasi Perubahan Perilaku (Behavioral Change Communication/BCC) di daerah; meliputi sasaran, pesan, saluran, dan pemantauan-evaluasi
Kolom 9 : Diisi angka 1 jika regulasi Memasukkan integrasi Germas
Kolom 10 : Diisi angka 1 jika regulasi Memasukkan kegiatan Komunikasi Antar Pribadi (Interpersonal Communication/IPC) (sebagai salah satu kegiatan dari strategi BCC)
Kolom 11 : Diisi angka 1 jika regulasi Memuat penjelasan keterlibatan OPD terkait, yang mendukung implementasi strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Kolom 12 : Diisi angka 1 jika regulasi Mencantumkan arahan agar OPD terkait menganggarkan alokasi anggaran untuk mendukung implementasi strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Kolom 13 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Regulasi (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf).
Kolom 14 : Diisi 0 jika belum memiliki dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting; Diisi 1 jika sudah memiliki dokuman Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencega
Kolom 15 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Per
lasi

Mencantumkan arahan agar

OPD terkait menganggarkan
alokasi anggaran untuk Dokumen Strategi
mendukung implementasi Dokumen Strategi
Komunikasi Perubahan
strategi Komunikasi Perubahan Dokumentasi Regulasi (pdf) Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan
Perilaku Percepatan Pencegahan dilampirkan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Stunting (0 = BELUM DILAMPIRKAN, 1 Pencegahan Stunting (pdf) dilampirkan
= SUDAH DILAMPIRKAN) (0= Belum Ada; 1 = Sudah (0 = BELUM DILAMPIRKAN,
Ada) 1 = SUDAH DILAMPIRKAN)

12 13 14 15

- - - -

ntauan-evaluasi

atan Pencegahan Stunting

erilaku Percepatan Pencegahan Stunting

asi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting (pdf)
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA LOKUS STUNTING
INDIKATOR Jumlah petugas kesehatan (bidan, perawat, gizi, promkes, sanitasi) atau kader yang dilatih/diorient

Tahun : 2020
Nama Provinsi : Jawa Barat
Nama Kab/Kota : Kab. Sumedang

Jumlah Sasaran Jumlah Petugas Kesehatan Puskesmas yang Telah Dilatih/Dior

No Kab/Kota Puskesmas Petugas Kesehatan
Puskesmas yang akan
Dilatih/Diorientasi KAP Bidan Perawat Gizi Promkes

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Kab. Sumedang Jatinangor 1 1 0 1 1

Cisempur 1 1 0 1 1
Cimanggung 1 1 0 1 1
Sawahdadap 1 1 0 1 1
Tanjungsari 1 1 0 1 1
Margajaya 1 1 0 1 1
Sukasari 1 1 0 1 1
Haurngombong 1 1 0 1 1
Pamulihan 1 1 0 1 1
Rancakalong 1 1 0 1 1
Sumedang Selatan 1 1 0 1 1
Sukagalih 1 1 0 1 1
Kotakaler 1 1 0 1 1
Situ 1 1 0 1 1
Padasuka 1 1 0 1 1
Ganeas 1 1 0 1 1
Situraja 1 1 0 1 1
Cisitu 1 1 0 1 1
Darmaraja 1 1 0 1 1
Cibugel 1 1 0 1 1
Wado 1 1 0 1 1
Jatinunggal 1 1 0 1 1
Jatigede 1 1 0 1 1
Tomo 1 1 0 1 1
Ujungjaya 1 1 0 1 1
Conggeang 1 1 0 1 1
Paseh 1 1 0 1 1
 Cimalaka 1 1 0 1 1
Cisarua 1 1 0 1 1
Tanjungkerta 1 1 0 1 1
Sukamantri 1 1 0 1 1
Tanjungmedar 1 1 0 1 1
Buahdua 1 1 0 1 1
Hariang 1 1 0 1 1
Surian 1 1 0 1 1

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Nama Puskesmas
Kolom 4 : Diisi Jumlah Sasaran Petugas Kesehatan Puskesmas yang akan Dilatih/Diorientasi KAP sesuai yang tertuang dalam dokumen strakom at
Kolom 5 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Bidan) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 6 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Perawat) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 7 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Gizi) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 8 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Promkes) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 9 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Sanitasi/Kesling) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 10 : Diisi Jumlah Sasaran Kader yang akan Dilatih/Diorientasi KAP sesuai yang tertuang dalam dokumen strakom atau yang telah ditentuka
Kolom 11 : Diisi Jumlah Kader yang telah Dilatih/Diorientasi KAP
NG
g dilatih/diorientasi Komunikasi Antar Pribadi (KAP)

elah Dilatih/Diorientasi KAP

Jumlah Sasaran
Kader yang akan Jumlah Kader yang Telah
Dilatih/Diorientasi KAP
Dilatih/Diorientasi KAP
Sanitasi/Kesling

9 10 11

1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
 1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0

umen strakom atau yang telah ditentukan

g telah ditentukan
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA LOKUS STUNTING
Kabupaten/Kota melaksanakan Komunikasi Antar Pribadi di minimal 70% desa lokus
Tahun : 2020
Nama Provinsi : Jawa Barat
Nama Kab/Kota : Kab. Sumedang

KEGIATAN IMPLEMENTASI KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI OLEH PETUGAS K

DESA/KELURAHAN LOKUS SANITASI) ATAU KADER
NO KAB/KOTA KECAMATAN STUNTING
TAHUN LANGKAH 4 STBM/ KELAS IBU KELAS IBU
NAMA STATUS
POSYANDU PEMICUAN HAMIL BALITA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Kab. Sumedang Surian Suria Medal Desa 2020 1 1 1 1

Tanjungmedar Tanjungmedar Desa 2020 1 1 1 1
Kamal Desa 2020 1 1 1 1
Tanjungwangi Desa 2020 1 1 1 1
Buahdua Ciawitali Desa 2020 1 1 1 1
Rancakalong Sukasirnarasa Desa 2020 1 1 1 1
Cibungur Desa 2020 1 1 1 1
Pangadegan Desa 2020 1 1 1 1
Tanjungsari Kadakajaya Desa 2020 1 1 1 1
Cijambu Desa 2020 1 1 1 1

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi sesuai nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi nama kecamatan
Kolom 4 : Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 5 : Diisi status: desa atau kelurahan
Kolom 6 : Diisi tahun lokus stunting
Kolom 7 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan penyuluhan di langka
Kolom 8 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan pemicuan di masyara
Kolom 9 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan kelomp
Kolom 10 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan yang dila
Kolom 11 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan pengendalian malari
Kolom 12 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan konseling kesehatan
Kolom 13 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan saat n
informasi/edukasi kesehatan terkait faktor risiko stunting minimal 1 bulan sekali
Kolom 14 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan oleh
kesehatan dan atau kader saat melaksanakan penyuluhan kelompok kepada masyarakat minimal 1 bulan sekali, misalnya di forum-forum kesehatan
Kolom 15 : Diisi angka 1 jika dalam periode 1 tahun desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada salah satu
Kolom 16 : Diisi angka 1 jika 70% desa lokus stunting melaksanakan KAP
NG
nimal 70% desa lokus

BADI OLEH PETUGAS KESEHATAN (BIDAN, PERAWAT, GIZI, PROMKES,

NITASI) ATAU KADER 70% DESA
REKAPITULASI MELAKUKAN KAP
PLA KUNJUNGAN PENYULUHAN (1 = Ya; 0 =Tidak)
KONSELING
MALARIA RUMAH KELOMPOK
11 12 13 14 15 16

0 1 1 1 7 1
0 1 1 1 7 1
0 1 1 1 7 1
0 1 1 1 7 1
0 1 1 1 7 1
0 1 1 1 7 1
0 1 1 1 7 1
0 1 1 1 7 1
0 1 1 1 7 1
0 1 1 1 7 1

n penyuluhan di langkah 4 di Posyandu setiap bulan minimal 8 kali setahun

n pemicuan di masyarakat dengan tujuan agar masyarakat tidak buang air besar sembarangan (1 kali dlm 1 tahun)
an penyuluhan kelompok yang dilakukan saat pelaksanaan kelas ibu hamil minimal 1 bulan sekali
n penyuluhan yang dilakukan pada kelas ibu balita minimal 1 bulan sekali
n pengendalian malaria dengan melibatkan partsipasi masyarakat
n konseling kesehatan yang dilakukan oleh nakes minimal 4 kali dalam sebulan di desa atau di pelayanan kesehatan
n yang dilakukan saat nakes dan atau kader melakukan kunjungan rumah untuk memberi

n yang dilakukan oleh tenaga

um-forum kesehatan
asaran pada salah satu kegiatan di kolom 8-14