PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUNGAI RENGAS UPTD PUSKESMAS SUNGAI RENGAS
puskesmassungairengas@gmail.com puskesmassungairengas@gmail.com
Jln. Jambi-Ma Bungo KM.120 Maro Sebo Ulu Kode Pos : 36655 Jln. Jambi-Ma Bungo KM.120 Maro Sebo Ulu Kode Pos : 36655

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : No. RM :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Status Pasien : Umum / BPJS Status Pasien :
Ruangan : Poli Umum/Lansia/Gigi/MTBS/Perawatan/ UGD Ruangan : Poli Umum/Lansia/Gigi/MTBS/Perawatan/ UGD
Tanggal pemeriksaan : Tanggal pemeriksaan :

Darah Darah
 Malaria  Malaria
 Haemoglobin  Haemoglobin
 Golongan Darah  Golongan Darah
 Glukosa Darah  Glukosa Darah
 Asam Urat  Asam Urat
 Kolesterol  Kolesterol
 Hepatitis B  Hepatitis B
 HIV  HIV
 Syphilis  Syphilis
Urin Urin
 Tes Kehamilan  Tes Kehamilan
 Urin 3 Parameter  Urin 3 Parameter
 Protein  Protein
 Gula  Gula
Sputum Sputum
 BTA  BTA
 S  S
 P  P
Rapid Test Rapid Test

Sungai Rengas, 2021

Sungai Rengas, 2021 Dokter Pengirim
Dokter Pengirim

( )
( )