BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Pelayanan kesehatan saat ini sudah merupakan industri jasa kesehatan

utama. Kesehatan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan
ditentukan oleh nilai-nilai dan harapan dari penerima jasa layanan tersebut. Di
samping itu, penekanan pelayanan kepad kualitas yang tinggi tersebut harus
dapat dicapai dengan biaya yang dapat dipertanggung-jawabkan.

Para penerima jasa pelayanan kesehatan saat ini telah menyadari hak-
haknya sehingga keluhan, harapan, laporan, dan tuntutan ke pengadilan sudah
menjadi suatu bagian dari upaya mempertahankan hak mereka sebagai
penerima jasa tersebut. Oleh karena itu sudah selayaknya industri jasa
pelayanan kesehatan menaruh perhatian besar dan menyadari bahwa kualitas
pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan pula oleh kualitas berbagai
komponen pelayanan termasuk keperawatan dan sumber daya manusianya.
Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik
keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan.
Pada kesempatan ini, kami akan membahas suatu kasus kesehatan dan
menyusun proses keperawatan.

1.2 Rumusan masalah

1. Bagaimana proses keperawatan dari kasus yang telah diberikan?

1.3 Tujuan

 Mengetahui proses keperawatan pada kasus yang telah diberikan

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Perencanaan Asuhan Keperawatan

2.1.1 Pengelompokkan Data

Data Subyektif Data Obyektif

Sesak Lemah Kadar HB rendah ; 9,0 gr/dl
Susah bernafas Kesadaran CM Suara ronchi di paru
Sekret GCS 456 Bisis usus 10-15 kali/mnt
Batuk Terpasang IVFD NS 7 Terjadi cardiomegali dengan
tetes/mnt kongesti paru
Tidak pernah minum Sesak Ureum dalam ginjal 64 mg/dL
obat kecuali dari dokter
Sebagai IRT (ibu rumah Terpasang 02 2 lpm Uric acid 8,6 mg/dL
tangga dan memiliki 6
orang anak)
Taat pada tuhan Batuk Diagnosis medis CHF
Hubungan dan suami dan Diare Perkusi jantung pekak, auskultasi
anaknya baik S1, S2 tinggal
Usia 66 tahun Tidak nafsu makan
Jenis kelamin perempuan Sekret
Agama islam Riwayat diabetes
Pendidikan Terakhir SD Susah tidur
Suku jawa Alergi ikan laut
TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 76 x/mnt
S: 36,8
RR : 28 x/mnt
TB 152 cm kurus 19,91
Bb : 46 kg

2.1.2 Analisis Data

No DATA INTERPRETASI MASALAH

1 DS : Batuk+Sekret Ketidakefektifan
Keluarga mengatakan jalan nafas.
klien merasa Sesak,
susah nafas, ada sekret Susah Nafas
dan batuk
DO :
Klien nampak lemah, Sesak
Cardiomegali, Auskultasi

2
 paru terdengan Ronchi,
Terpasang O2 2 Lpm Bunyi nafas tambahan
TD: 110/70 mmHg (Ronchi)
N : 76 x/menit
S : 36,8 oC
RR : 28 x/ menit
IMT : 19,91 (kurus) Gangguan saluran nafas

2 DS : Cardiomegali Penurunan curah

Keluarga mengatakan jantung.
klien merasa Sesak,
susah nafas, ada sekret Bedrest
dan batuk
DO :
Klien nampak lemah, Sekret Statis
Cardiomegali dengan
congesti paru, bunyi
suara nafas tambahan, Batuk
Perkusi jantung pekak,
auskultasi S1, S2 tinggal,
Kadar HB Rendah : 9,0 Bunyi tambahan nafas
gr/dl, (Ronchi)
TD: 110/70 mmHg
N : 76 x/menit
S : 36,8 oC Perubahan Hemoglobin
RR : 28 x/ menit
IMT : 19,91 (kurus)
Lemah

Penurunan curah jantung

3 DS : Cardiomegali Risiko
Keluarga mengatakan ketidakseimba
klien merasa Sesak, ngan elektrolit.
susah nafas, ada sekret Kongesti Pulmonal
dan batuk.
DO :

3
 Klien nampak lemah, Tekanan darah naik
Cardiomegali, Auskultasi
paru terdengan Ronchi,
Ureum dalam ginjal 64 Gangguan fungsi ginjal
mg/dL (tinggi), kongesti
pulmonal, kadar uric acid
8,6 mg/dL (tinggi), Ketidakseimbangan
TD: 110/70 mmHg elektrolit
N : 76 x/menit
S : 36,8 oC
RR : 28 x/ menit
IMT : 19,91 (kurus)

2.2 Implementasi Asuhan Keperawatan

2.2.1 Ketidakefektifan Jalan Nafas

Diagnosa Tanggal/ Tindakan Rasional

Keperawatan Jam
Ketidakefektifan 29-04-2019/ Manajemen Jalan Nafas (3140) a. posisi
bersihan jalan 08.00 Definisi: Fasilitasi kepatenan memaksimalkan
nafas. jalan nafas ekspansi paru dan
a. Posisikan klien untuk menurunkan upaya
memaksimalkan ventilasi pernapasan.
b. Identifikasi kebutuhan Ventilasi maksimal
aktual/potensial pasien membuka area
untuk memasukkan alat atelektasis dan
membuka jalan nafas meningkatkan
c. Masukkan alat gerakan sekret ke
nasopharyngeal airway jalan nafas besar
(NPA) atau untuk dikeluarkan.
oropharyngeal airway b. Mengetahui apakah
(OPA) klien membutuhkan
d. Buang sekret dengan alat bantu jalan
memotivasi pasien untuk nafas
melakukan batuk atau c. Untuk membantu
menyedot lendir membuka jalan
e. Intruksikan bagaimana nafas klien
agar bisa melakukan batuk d. Mencegah obstruksi
efektif atau aspirasi.
f. Auskultasi suara nafas, Penghisapan dapat
catat area yang diperlukan bia klien
ventilasinya menurun atau tak mampu
tidak ada dan adanya suara mengeluarkan
tambahan (ronchi, sekret sendiri.

4
 wheezing, dll) e. Batuk efektif dapat
g. Posisikan untuk membantu
meringankan sesak nafas menjatuhkan secret
h. Monitor status pernafasan yang ada dijalan
dan oksigenasi, nafas
sebagaimana mestinya. f. Adanya bunyi
ronchi menandakan
terdapat
penumpukan sekret
atau sekret berlebih
di jalan nafas.
g. Posisi yang tepat
dapat meringankan
sesak nafas.
h. Mengetahui
perkembangan
status pernafasan
dan juga
keefektifan
oksigenasi.

2.2.2 Penurunan Curah Jantung

Diagnosa Tanggal/ Tindakan Rasional

Keperawatan Jam
Penurunan Curah 29-04- Perawatan Jantung (4040). a. Mencegah pasien
Jantung 2019/ Definisi : Keterbatasan dari melakukan aktifitas-
10.00 komplikasi sebagai hasil dari aktifitas yang dapat
ketidakseimbangan antara suplai membahayakan
oksigen pada otot jantung dan curah jantung.
kebutuhan seorang pasien yang b. Jika pasien
memiliki gangguan fungsi jantung. mengalami nyeri
a. Pastikan tingkat aktivitas pasien dada dapat segera
tidak membahayakan curah dilakukan tindakan
jantung atau memprovokasi oleh perawat atau
serangan jantung. tenaga kesehatan
b. Intruksikan pasien tentang lain.
pentingnya untuk segera c.Mengetahui
melaporkan bila merasakan nyeri permasalahan jalan
dada. napas yang dialami
c. Monitor sesak nafas, kelelahan, dan keefektifan pola
takipnea, dan orthopnea. napas klien untuk

5
 d. Monitor tanda-tanda vital secara memenuhi
rutin kebutuhan oksigen
e. Monitor EKG, adakah perubahan tubuh.
segmen ST, sebagaimana d.Mengetahui
mestinya. perkembangan
f. Monitor keseimbangan cairan tanda-tanda vital
( masukan dan keluaran serta berat dari pasien.
badan harian). e.Mengetahui
g. Secara rutin mengecek pasien baik adanya aneurisma
secara fisik dan psikologis sesuai ventrikuler (dapat
dengan kebijakan tiap agen/ menyebabkan gagal
penyedia layanan. atau disfunsi
jantung).
f. Mengetahui
apakah pemasukan
dan pengeluaran
cairan pasien
seimbang.
g.Mengtahui
perkembangan
kondisi pasien
secara holistik.

2.2.3 Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Diagnosa Tanggal/J Tindakan Rasional

Keperawatan am
Risiko 29-04- Manajemen Elektrolit/Cairan a. Untuk
Ketidak- 2019 / (2080) mengetahui
seimbangan 16.00 Definisi: Pengaturan dan adanya tanda-
cairan elektrolit. pencegahan komplikasi dari tanda dehidrasi
perubahan cairan dan/atau dan mencegah
elektrolit syok
a. Monitor perubahan status hipovolemik.
paru atau jantung yang menunjukkan b. Untuk
kelebihan cairan atau dehidrasi mengetahui kadar
b. Pantau kadar serum elektrolit serum elektrolit
yang abnormal yang abnormal.

6
 c. Pantau adanya tanda dan c. Untuk
gejala overdehidrasi yang memburuk mengetahui
atau dehidrasi (misalnya, ronki basah adanya tanda dan
di lapang paru terdengar, polyuria gejala
atau oliguria, napas dangkal atau overdehidrasi
cepat yang memburuk
d. Tingkatkan intake/asupan atau dehidrasi.
cairan per oral d. Untuk
e. Monitor tanda-tanda vital memberikan
f. Berikan resep diet yang tepat cairan secara per
untuk cairan tertentu atau pada oral.
ketidakseimbangan elektrolit (rendah e. Untuk
sodium) mengetahui
perkembangan
tanda-tanda vital
f. Untuk
mempertahankan
cairan.

2.3 Dokumentasi Asuhan Keperawatan

2.3.1 Ketidakefektifan Jalan Nafas

Tanggal N Implementasi dan Respon Paraf dan

/ o Nama Jelas
Jam .
D
x
29-04- Manajemen Jalan Nafas (3140)
2019/ Definisi: Fasilitasi kepatenan jalan nafas
08.00 a. Posisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
R/ P : Nyeri karena posisi supinasi
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum
R : Skala nyeri ringan 3
S : Medial Thorax
T : Nyeri selama posisi supinasi
b. Masukkan alat nasopharyngeal airway
(NPA)

7
 atau oropharyngeal airway (OPA)
R/ P : Nyeri karena disebabkan penurunan
oksigen ke miokardium
Q : Nyeri seperti tertekan beban berat
R : Skala nyeri sedang 7
S : Medial Thorax
T : Nyeri terus-menerus

c. Buang sekret dengan memotivasi pasien

untuk melakukan batuk atau menyedot lendir
R/ P : Pusing saat batuk
Q : Pusing seperti dipukul-pukul
R : Skala 5/10
S : Kepala bagian sinistra
T : Pusing ketika batuk dan membuang sekret

2.3.2 Penurunan Curah Jantung

Tanggal N Implementasi dan Respon Paraf dan

/ o Nama Jelas
Jam .
D
x
29/04/2019 Perawatan Jantung (4040)
16.00 Definisi: Keterbatasan dari komplikasi sebagai
hasil dari ketidakseimbangan antara suplai
oksigen pada otot jantung dan kebutuhan
seorang pasien yang memiliki gangguan
fungsi jantung.

a. Pastikan tingkat aktivitas pasien tidak

membahayakan curah jantung atau
memprovokasi serangan jantung.
R/ P : Nyeri karena posisi supinasi
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : Skala nyeri sedang 4
S : Thorax
T : Nyeri saat relaksasi dalam

8
 b. Intruksikan pasien tentang pentingnya untuk
segera melaporkan bila merasakan nyeri
dada.
R/ P : Nyeri karena posisi supinasi
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : Skala nyeri sedang 4
S : Thorax
T : Nyeri saat relaksasi dalam

c. Monitor sesak nafas, kelelahan, takipnea,

dan orthopnea.
R/ P : Pusing saat respirasi inspirasi
Q : Pusing seperti ditekan
R : Skala 4/10
S : Kepala
T : Pusing saat respirasi inspirasi

2.3.3 Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Tanggal No. Implementasi dan Respon Paraf dan

/Jam Dx Nama Jelas
29-04- Manajemen Elektrolit dan cairan (2080)
2019/ Definisi: Pengaturan dan Pencegahan
16.00 komunikasi dari perubahan cairan
dan/atau elektrolit.
a. Posisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
R/ P : Nyeri karena posisi supinasi dan
disertai Pusing
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum
R : Skala nyeri ringan 3
S : Medial Thorax
T : Nyeri selama posisi supinasi

b. Masukkan alat infus (Pemenuhan Cairan)

R/ P : Nyeri karena disebabkan
penyeimbangan cairan

9
 Q : Nyeri seperti tertekan beban berat
R : Skala nyeri sedang 7
S : Medial Thorax
T : Nyeri terasa hampir menerus

c. Pemenuhan Oral intake cairan

R/ P : Pusing saat batuk
Q : Pusing seperti dipukul-pukul
R : Skala 5/10
S : Kepala bagian sinistra
T : Pusing sesaat batuk

2.4 Evaluasi Asuhan Keperawatan

2.4.1 Ketidakefektifan Jalan Nafas

Catatan Perkembangan Paraf

S Keluarga mengatakan klien merasa Sesak, susah
nafas, ada sekret dan batuk
O  Klien nampak lemah, Cardiomegali, Auskultasi
paru terdengan Ronchi, Terpasang O2 2 Lpm
 TD: 110/70 mmHg
 N: 76 x/menit
 S: 36,8 oC
 RR: 28 x/ menit
 IMT: 19,91 (kurus)

A Resiko ketidakefektifan jalan nafas

P Tindakan setelah 3 hari dilakukan tindakan
I  Memantau adanya pucat dan sianosis
 Mengkaji kebutuhan insersi jalan napas
 Memantau kecepatan, irama dan frekuensi napas

E  Klien mengatakan masih terasa sesak

 Klien masih melangalami bunyi tambahan napas
(Ronchi)
 Klien masih batuk dan terdapat sekret
 Klien kurang kooperatif dengan penjelasan yang
diberikan

2.4.2 Penurunan Curah Jantung

10
 Catatan Perkembangan Paraf
S Keluarga klien mengatakan bahwa klien merasa sesak,
susah nafas, ada secret, dan batuk.
O  Klien nampak lemah, Cardiomegali, Auskultasi
paru terdengan Ronchi, Terpasang O2 2 Lpm
 TD: 110/70 mmHg
 N : 76 x/menit
 S : 36,8 oC
 RR : 28 x/ menit
 IMT : 19,91 (kurus)

A Masalah belum teratasi, penurunan curah jantung

P  Tindakan intervensi 1-7 dilanjutkan
 Tindakan Intervensi 8-12 ditambahkan

1. Pastikan tingkat aktivitas pasien tidak

membahayakan curah jantung atau memprovokasi
serangan jantung.

2. Intruksikan pasien tentang pentingnya untuk segera

melaporkan bila merasakan nyeri dada.

3. Monitor sesak nafas, kelelahan, takipnea, dan

orthopnea.

4. Monitor tanda-tanda vital secara rutin

5. Monitor EKG, adakah perubahan segmen ST,

sebagaimana mestinya.

6. Monitor keseimbangan cairan ( masukan dan

keluaran serta berat badan harian).

7. Secararutin mengecek pasien baik secara fisik dan

psikologis sesuai dengan kebijakan tiap agen/
penyedia layanan.

8. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha

respirasi

9. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,

penggunaan otot tambahan, retraksi otot

11
 supraclavicular dan intercostal

10. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,

kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

11. Auskultasi suara nafas pasien

12. Berikan terapi oksigen 2 LPM nasal kanul

E  Klien menyatakan bahwa sudah tidak sesak dan

mudah bernafas
 Klien tidak terlihat/menyatakan lelah
 RR menurun

2.4.3 Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Catatan Perkembangan Paraf

S Keluarga mengatakan klien merasa Sesak, susah nafas,
ada sekret dan batuk.
O  Klien nampak lemah, Cardiomegali, Auskultasi
paru terdengan Ronchi, Ureum dalam ginjal 64
mg/dL (tinggi), kongesti pulmonal, kadar uric
acid 8,6 mg/dL (tinggi),
 TD: 110/70 mmHg
 N : 76 x/menit
 S : 36,8 oC
 RR : 28 x/ menit
 IMT : 19,91 (kurus)

A Risiko ketidakseimbangan cairan elektrolit

P  Tindakan 1 & 6 dihentikan
 Tindakan 2-5 dilanjutkan

I  Memonitor perubahan status paru atau jantung

yang menunjukkan kelebihan cairan atau
dehidrasi
 Memantau kadar serum elektrolit yang abnormal
 Memantau adanya tanda dan gejala overdehidrasi
yang memburuk atau dehidrasi (misalnya, ronki
basah di lapang paru terdengar, polyuria atau
oliguria, napas dangkal atau cepat)

12
  Meningkatkan intake/asupan cairan per oral
 Memonitor tanda-tanda vital

E  Kadar ureum dalam ginjal menurun

 kadar urin acid menurun
 Tanda-tanda vital dalam keadaan normal

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang terorganisir dengan

menggunakan metode yang sistematis dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada individu, kelompok, keluarga, dan masyarakat terhadap
masalah kesehatan yang dialaminya. Asuhan keperawatan merupakan hal
yang penting yang harus diperhatikan karena hal tersebut menentukan

13
 kualitas dari layanan jasa yang diberikan. Dalam memberikan asuhan
keperawatan ada beberapa tahap, yaitu : pengumpulan data, diagnosa
keperawatan, perencanaan, implementasi, evaluasi, dan dokumentasi.

3.2 Saran

1. Perawat harus memiliki kemampuan yang cukup dalam memberikan

asuhan keperawatan
2. Dalam menentukan diagnosa keperawatan harus disesuaikan dengan
kebutuhan klien
3. Data yang diperoleh harus akurat
4. Pengkajian harus dilakukan secara sistematis

14