PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A. Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website : www.puskesmas-karangmulya.com

SCREENING PASIEN RAWAT INAP

KRITERIA SKOR
RIWAYAT Demam (Suhu tertinggi ≥37,8oC) 0 = Tidak ada
(14 hari terakhir) Batuk/Pilek/Nyeri Tenggorokan 1 = Ada salah satu
Sesak napas 2 = ada ≥ 2
Diare/mual-muntah/nyeri perut 3 = Jika kontak (+)
Anosmia/dysgeusia
Myalgia/atralgia
Perjalanan ke luar negeri
Kontak erat dengan PDP /Kasus terkonfirmasi
GEJALA KLINIS Demam (Suhu ≥ 37,8oC) 0 = Tidak ada
Batuk/Pilek/Nyeri Tenggorokan 1 = Ada salah satu
Sesak napas (Dewasa RR ≥ 30x/Menit) 2 = ada ≥ 2
Diare/mual-muntah/nyeri perut 3 = Jika desaturasi (+)
Anosmia/dysgeusia
Myalgia/atralgia
Perjalanan ke luar negeri
Kontak erat dengan PDP /Kasus terkonfirmasi
Desaturasi (SpO2 ≤ 95% tanpa suplementasi oksigen)
LABORATORIUM Leukopenia ( < 5000/mm3) atau leukositosis ( > 10.000/mm3 0 = Tidak ada
Limfositopenia (Limfosit absolute < 1500/mm3) 1 = Ada salah satu
Neurotrofil-Limfosit Ratio meningkat (NLR ≥ 5,8) 2 = ada ≥ 2
C-reactive protein (CRP) > 10 mg/dL dengan Procalcitonin
(PCT) Normal
Trombositopenia tanpa sebab yang jelas
Peningkatan Ur/Cr dan/atau SGOT/SGPT (Tanpa sebab yang
jelas)
RADIOLOGI Rontgen thorax : konsolidasi/infiltrate multifocal, 0 = Tidak ada
unilateral/bilateral 3 = Ada
TOTAL SKOR

Karang Mulya,………………..
Petugas yang mengecek

(………………………….…….)