Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR


LEMBAGA DAKWAH KAMPUS KELUARGA MAHASISWA ISLAM
Sekretariat : Jln.BendunganBili-bili No. 1, Karunrung, Makassar
Tlp : 085348271411 E-mail : ldkgamais.pkm@gmail.com

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Muh. Rusli
Alamat :
Mappala Gowa
Pekerjaan :
Buruh harian

Orang tua/wali dari anak:

Nama : Fahima tuzzahroh


Jenis Kelamin :
Pe
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak kami sebagaimana yang
tercantum diatas mengikuti “Rihlah”yang diadakan oleh UKM LDK GAMAIS PKM.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dijadikan sebagaimana mestinya.

Makassar, Desember 2020


Orang Tua/Wali

Anda mungkin juga menyukai