RUMAH SAKIT IBNU SINA BOJONEGORO

JL. Lisman No. 07 Campurejo Bojonegoro - = Telp/Fax (0353) 883238/880835 e-mail :

rs.ibnusinabjnjatim@yahoo.co.id No. RM : Nama : : Tanggal Lahir : Harap diisi atau
tempelkan stiker jika ada A 30 SIGN IN JAM 2 covssnnsinee TIME OUT JAM & sassaansis
SIGN OUT JAM & conesminenas Dilakukan sebelum induksi anestesi Dilakukan sebelum
insisi Di Mulai sebelum menutup luka operasi (Oleh perawat - dokter bedah - dokter
anestesi) (Oleh perawat dan dokter anestesi) (Oleh perawat, dokter bedah dan dokter
anestesi) Ya Tidak Sudah Belum Perawat melakukan konfirmasi secara 1. Pasien telah
dikonfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh tim telah 0 0 Verbal dengan tim : sudah Belum
Identifikas! dan gelang pasien O O Memperkenalkan nama dan o Nama prosedur tindakan
telah dicatat O - Lokasi Operasi 0 O Perananya Masing-masing ¢ Instrumen sponge dan
jarum telah a O Prosedu O 0 2. Dokter bedah, dokter anestesi Dihitung dengan benar . O 0
dan Perawat melakukan o Adakah spesimen dan telah diberi Ada Tidak Informed Consent
konflrmas1 Secara verbal o Label (Termasuk nama pasien dan O O 2. Lokasi Operasi sudah
diberi tanda O 0 Nama pasien 0 Asal jaringan spesimen) 3. Mesin dan obatan anestesi
sudah O a - Prosedur ' Ll o « Adakah masalah dengan peralatan Adiai Tidak Dicek lengkap -
Lokasi di mana insisi akan U 0 Peralatan setama operasi O 0 4, Pulse oximeter sudah
terpasang | = Dibuat .ocoovuneniinsiniinies 2. Review pada Dokter bedah, dokter anestesi,
Dan berfungst 3. Apakah antibiotik profilaksis sudah YEJa TdEperlu o g 4 g o Masalah
utama apa yang harus diperhatikan Sl e s o O Diberikan 30 menit sebelum insisi/ Untuk
penyembuhan dan manajemen pasien Alergi Aplikasi Torniqutte? Selanjutnya 6. Kesulitan
bernafas / risiko aspirasi? 4, Antisipasi Kejadian Kritis : - - Tidak a. Review dokter bedah :
Ya, perdatan[bantuan bersedfa = Adakah langkah yang akan dilakukan bfla Jenis barang
Tambahan Pemakaian 7. Risiko kehilangan darah > 500 ml kgndim kritis atau kejadian
yang tidak 7 mt / Ke BB pad K diharapkan (7m 8 BB pada anak) Lamanya operasi & Ya, dua
akses intravena/ akses - Antisipasi kehilangan darah? fnstrumen Sentral dan rencana
terapi cairan b. Review tim anestesi : Tidak - Apakah ada hal khusus yang perlu
diperhatikan pada pasien? ¢. Review tim perawat : Hal yang harus diperhatikan : P t Sirkul
kter bedah Dokter Anestesi - Apakah peralatan sudahsterit | | o GRS s e T e exsaves TSR R R
R i e oxter Anestes - Adakah alat-alat yang perlu diperhatikan | |
..oiiiiiiiiiiiiiriiirisienereeanrrsenes T khusus atau dalam masalah | | . T —— R SR RN AR AV
SRS 5. Apakah foto Rontgen / CT-Scan dan YA TAKPEIlU | |
..iiiiieiiirrenienenmnosereranresssensnsseensesuesonsssnsssasssssssssnsosssesssnssassss
eosssnsnns ................................................................. MR telah ditayangkan ? O 0 Nama terangBtanda
tangan Nama terang&tanda tangan Wama terang@tanda tangan Bojonegoro, ....................
Perawat Sirkuler Dokter bedah Dokter Anestesi Perawat Sirkuler Dokter anestesi ) — )
"Moo teransatande targan i o Norno terangBtanda tangan Nama terong@tanda tangan