LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA

Nomor : 440/19547/436.6.3/2016
Tanggal : 20 Oktober 2016

PANDUAN RUJUKAN 195 DIAGNOSA KLINIS BAGI DOKTER DI PUSKESMAS PADA DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA

DIAGNOSA ICD X LEVEL KOMPETENSI USULAN

NO. DIAGNOSA
KODE NAMA DIAGNOSA
A KELOMPOK UMUM
1 Infeksi Pada Umbilikus - - 4A Gejala sistemik dan dehidrasi; Komplikasi sepsis; Bila tidak ada
perbaikan setelah 3 hari pengobatan adekuat
2 Alergi Makanan - - 4A Bila pengobatan awal tidak menunjukkan perbaikan (setelah 3
kali kedatangan) dan atau ada tanda kegawatdaruratan
3 Reaksi Anafilaktik - - 4A Bila tidak ada perbaikan dengan penanganan awal
4 Intoleransi Makanan - - 4A Bila keluhan tidak menghilang dengan terapi awal
5 Malabsorbsi Makanan - - 3A Suspek langsung rujuk setelah penanganan awal
6 Hemoroid Grade 1 - 2 - - 4A Bila tidak ada perbaikan setelah 6-8 minggu pengobatan
adekuat; Grade 2-3-4
7 Hepatitis A - - 4A Penurunan kesadaran / Kondisi umum lemah; ikterik yang
masih menetap (1 minggu) tanpa disertai keluhan yang lain
8 Hepatitis B - - 3A Suspek / yang telah terdiagnosa Hepatitis B setelah penanganan
awal
9 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi - Mixed Anxiety and 3A Pasien dirujuk untuk konfirmasi diagnosis dan penatalaksanaan
Depression Disorder lanjutan
10 Demam Tifoid A01.0 Typhoid fever 4A Bila tidak ada perbaikan setelah 5 hari pengobatan adekuat;
Demam tifoid dengan tanda-tanda kedaruratan atau komplikasi
11 Disentri Basiler dan Disentri Amuba A06.0 Acute amoebic 4A Bila tidak ada perbaikan setelah 3 hari pengobatan adekuat;
dysentery Pada kasus berat
12 Gastroenteritis (termasuk Kolera, Disentri dan A09 Diarrhoea and 4A Tanda dehidrasi berat; penurunan kesadaran; Nyeri perut yang
Giardiasis) gastroenteritis of signifikan
presumed infection
origin

13 Tuberkulosis (TB) Paru A15 Respiratory 4A TB dengan komplikasi;TB dengan komorbiditas; Suspek TB –
tuberculosis, MDR ; Kondisi umum lemah dan intake susah; penegakkan
bacteriologiccaly and diagnosa (foto rontgen)
histologically
confirmed
 DIAGNOSA ICD X LEVEL KOMPETENSI USULAN
NO. DIAGNOSA
KODE NAMA DIAGNOSA
14 TB ; TB dengan HIV A15 Respiratory 3A Sputum BTA (-), klinis (+) tapi tidak menunjukkan perbaikan
tuberculosis, pengobatan dalam jangka waktu tertentu; Sputum BTA (-), klinis
bacteriologiccaly and (-/meragukan); Sputum BTA (+) setelah jangka waktu tertentu;
histologically confirmed Komplikasi / Kedaan khusus

15 Skrofuloderma A18.4 Tuberculosis of skin and 4A Bila diperlukan pemeriksaan penunjang untuk penegakkan
subcutaneous tissues diagnosis

16 Leptospirosis A27.9 Leptospirosis, 4A Suspek langsung rujuk

unspecified
17 Lepra A30 Leprosy (Hansen 4A Terjadi Efek samping obat yang serius; Reaksi kusta dan atau
disease) disertai komplikasi
18 Tetanus Neonatorum A33 Tetanus Neonatorum 3B Segera rujuk ke RS untuk penanganan lebih lanjut
19 Tetanus A35 Other 4A Bila tidak terjadi perbaikan setelah stabilisasi awal ; Terjadi
tetanus komplikasi

20 Erisipelas A46 Erysipelas 4A Bila ada komplikasi

21 Sifilis A51 Early Syphilis, 3A Semua stadium dan klasifikasi sifilis setelah dilakukan
unspecified penanganan awal
22 A51.0 Early syphilis
23 A52 Primary genital syphilis

24 A53.9 Late syphilis

25 Gonore A54.9 Gonococcal infection, 4A Apabila tidak dapat melakukan tes laboratorium; Pengobatan
unspecified tidak menunjukkan perbaikan dalam jangka waktu 2 minggu
26 Rabies A82.9 Rabies, Unspecified 3B Rujuk setelah tindakan cuci luka; Penderita rabies yang sudah
menunjukkan gejala rabies.
27 Demam Dengue A90 (DF) Dengue fever 4A Untuk PKM Rawat inap : laboratorium tidak buka 24 jam

28 Demam Berdarah Dengue A91 (DHF) Dengue haemorrhagic 4A Terjadi komplikasi

fever
29 Cutaneous Larva Migrans B 76.9 Hookworm disease, 4A Tidak membaik setelah 1 minggu pengobatan adekuat
unspecified
30 Herpes Simpleks tanpa komplikasi B00.9 Herpesviral infection, 4A Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi ; terjadi
unspecified pada bayi, anak dan geriatri (imunokompromais); Ditemukan
komplikasi; Penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka
 DIAGNOSA ICD X LEVEL KOMPETENSI USULAN
NO. DIAGNOSA
KODE NAMA DIAGNOSA
31 Varisela B01.9 Varicella without 4A Gangguan imunitas / imunosupresif; Komplikasi yang berat
complication (Varicella
NOS)
32 Herpes Zoster tanpa komplikasi B02.9 Zoster without 4A Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi ; terjadi
complication pada bayi, anak dan geriatri (imunokompromais); Terjadi
komplikasi; Terdapat Penyakit penyerta yang menggunakan
multifarmaka
33 Morbili B05.9 Measles without 4A Campak dengan komplikasi atau tampak sakit berat; Bila
complication (Measles memerlukan ruang isolasi
NOS)
34 Veruka Vulgaris B07 Viral warts 4A Diagnosis belum dapat ditegakkan; Diperlukan anestesi/
sedasi. ; Lesi berulang atau multiple
35 Moluskum Kontagiosum B08.1 Molluscum 4A Tidak ditemukan badan moluskum; Terdapat penyakit
contagiosum komorbiditas ;Pasien HIV/AIDS; Pasien Menolak enukleasi
36 Dermatofitosis : Tinea barbae dan Kapitis B35.0 Tinea Barbae and Tinea 4A Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari setelah terapi.;
Capitis Terdapat Imunodefisiensi; Terdapat Penyakit penyerta yang
menggunakan multifarmaka
37 Dermatofitosis : Tinea Fasialis Tinea Fasialis 4A Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari setelah terapi.;
Terdapat Imunodefisiensi; Terdapat Penyakit penyerta yang
menggunakan multifarmaka
38 Dermatofitosis : Tinea Unguium B35.1 Tinea Unguium 4A Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari setelah terapi.;
Terdapat Imunodefisiensi; Terdapat Penyakit penyerta yang
menggunakan multifarmaka
39 Dermatofitosis : Tinea Manum B35.2 Tinea Manuum 4A Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari setelah
terapi.;Terdapat Imunodefisiensi; Terdapat Penyakit penyerta
yang menggunakan multifarmaka
40 Dermatofitosis : Tinea Pedis B35.3 Tinea Pedis 4A Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari setelah terapi.;
Terdapat Imunodefisiensi; Terdapat Penyakit penyerta yang
menggunakan multifarmaka
41 Dermatofitosis : Tinea Korporis B35.4 Tinea Corporis 4A Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari setelah terapi.;
Terdapat Imunodefisiensi; Terdapat Penyakit penyerta yang
menggunakan multifarmaka
42 Dermatofitosis : Tinea Imbricate B35.5 Tinea Imbricate 4A Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari setelah terapi.;
Terdapat Imunodefisiensi; Terdapat Penyakit penyerta yang
menggunakan multifarmaka; Bila diperlukan pemeriksaan
penunjang untuk penegakkan diagnosa
 DIAGNOSA ICD X LEVEL KOMPETENSI USULAN
NO. DIAGNOSA
KODE NAMA DIAGNOSA
43 Dermatofitosis : Tinea Kruris B35.6 Tinea Cruris 4A Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari setelah terapi.;
Terdapat Imunodefisiensi; Terdapat Penyakit penyerta yang
menggunakan multifarmaka
44 Other Dermatophytoses B35.8 Other Dermatophytoses 4A Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari setelah terapi.;
Terdapat Imunodefisiensi; Terdapat Penyakit penyerta yang
menggunakan multifarmaka; Bila diperlukan pemeriksaan
penunjang untuk penegakkan diagnosa

45 Pitiriasis Versikolor / Tinea Versikolor B36.0 Pityriasis versicolor 4A Bila lesi di seluruh tubuh

46 Kandidiasis Mulut B37.9 Candidiasis unspecified 4A Bila kandidiasis merupakan akibat dari penyakit lainnya; Terjadi
perluasan kandidiasis setelah terapi awal
47 Malaria Serebral B50.0 Plasmodium falciparum 3B Setelah didiagnosa malaria serebral
with cerebral
complication
48 Malaria B54 Unspecified 4A Malaria dengan komplikasi; Malaria berat
malaria

49 Skistosomiasis B65.2 Schistomiasis due to S.

Japonicum

50 B65.9 Skistosomiasisunspecifi 4A Bila ada komplikasi

ed
51 Taeniasis B68.9 Taeniasis 4A Bila ada komplikasi
52 Limfadenitis B70 Lymphadenitis Acute 4A Pada pasien anak : tidak mengecil selama pengobatan 1-2
minggu; Pada pasien dewasa : tidak mengecil selama
pengobatan 4-6 minggu; Bila mengarah pada keganasan
(membutuhkan biopsi)

53 Filariasis B74 Filariasis 4A Dibutuhkan tindakan operasi atau terapi inadekuat

54 B74.1 Filariasis due to Brugia
malayi
55 B74.2 Filariasis due to Brugia
timori
56 Ankilostomiasis / Infeksi Cacing Tambang B76.0 Ankylostomiasis 4A Bila ada komplikasi
57 B76.1 Necatoriasis
58 Askariasis (Infeksi cacing gelang) B77.9 Ascariaris unspecified 4A Askariasis dengan komplikasi
59 Strongiloidiasis B78.9 Strongyloidiasis 4A Bila ada komplikasi
 DIAGNOSA ICD X LEVEL KOMPETENSI USULAN
NO. DIAGNOSA
KODE NAMA DIAGNOSA
60 Pedikulosis Kapitis B85.0 Pediculosis due to 4A Bila terjadi infestasi kronis dan tidak sensitif terhadap terapi
Pediculus humanus setelah 1 minggu
capitis
61 Pedikulosis Pubis B85.3 Pthiriasis 4A -

62 Skabies B86 Scabies 4A Keluhan masih dirasakan setelah 1 bulan pasca terapi

63 Lipoma D17.9 Benign lipomatous 4A Ukuran massa > 6 cm dengan pertumbuhan cepat; Nyeri
neoplasm spontan maupun tekan ; Predileksi di lokasi yang berisiko
bersentuhan dengan pembuluh darah atau syaraf ; letak lipoma
yang dalam ; Lipoma multiple

64 Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan D50 Iron deficiency anaemia 4A Anemia yang tidak membaik dengan pemberian suplementasi
besi selama 3 bulan; Anemia dengan perdarahan kronis; Bila Hb
<8
65 Anemia Defisiensi Besi D64.9 Anaemia, unspecified 4A Anemia berat dengan indikasi transfusi (Hb < 8 mg%); Anemia
karena penyebab yang tidak termasuk kompetensi dokter
layanan primer
66 Tirotoksikosis E05.9 Tirotoksikosis 3B Rujuk setelah penanganan kegawatan
unspecified
67 Diabetes Mellitus tipe 2 E11 Non-insulin-dependent DM tipe 2 = 4A; DM DM tipe 2 dengan komplikasi; DM tipe lain; DM dengan infeksi
diabetes mellitus tipe lain = 3A berat; DM dengan kehamilan; DM dengan kontrol gula buruk;
Pasien anak
68 Hipoglikemia E16.2 hypoglycaemia Hipoglikemia ringan
unspecified 4A, Hipoglikemia
berat 3B
69 Malnutrisi Energi Protein (MEP) E46 Unspecified protein- 4A Terjadi komplikasi; Terdapat penyakit komorbid
energy malnutrition
70 Obesitas E66.9 obesity unspecified 4A Obesitas dengan risiko tinggi dan risiko absolut.; Sudah
melakukan modifikasi gaya hidup selama 3 bulan
71 Lipidemia E78.5 Hiperlipidemia 4A Terdapat penyakit komorbid
72 Hiperuricemia - GOUT Arthritis E79.0 Hyperuricemia without 4A Terjadi komplikasi atau memiliki penyakit komorbid
signs ofinflammatory
arthritis and
tophaceous disease

73 Demensia F03 Unspecified dementia 3A Pasien dirujuk untuk konfirmasi diagnosis dan penatalaksanaan
lanjutan
 DIAGNOSA ICD X LEVEL KOMPETENSI USULAN
NO. DIAGNOSA
KODE NAMA DIAGNOSA
74 Delirium F05.9 Delirium, 3A Bila gejala agitasi telah terkendali, pasien dapat segera dirujuk
unspecified

75 Gangguan Psikotik F20 Chronic Psychotic 3A Kasus baru dapat dirujuk untuk konfirmasi diagnostik setelah
Disorder dilakukan penatalaksanaan awal; Kondisi gaduh gelisah yang
membutuhkan perawatan inap setelah penatalaksanaan awal
76 Gangguan Somatoform F45 Somatoform disorders 4A Bila ada gejala depresi berat
77 Epilepsi G40.9 Epilepsy, unspecified 3A Setelah diagnosa epilepsi ditegakkan dan dilakukan
penanganan awal
78 Status Epileptikus G41.9 Status epilepticus, 3B Rujuk setelah pemberian pertolongan pertama
unspecified
79 Migren G43.9 Migraine, unspecified 4A Migren terus berlanjut dan tidak hilang dengan pengobatan;
Migren dgn faktor resiko vaskuler / defisit neurologis
80 Tension Headache G44.2 Tension–type headache 4A Bila nyeri kepala tidak membaik setelah pengobatan pertama;
Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri
81 Transient Ischemic Attack (TIA) G45.9 Transient cerebral 3B Segera rujuk ke RS untuk penanganan lebih lanjut
ischaemic attack
unspecified
82 Insomnia G47.0 Disorders of initiating 4A Tidak membaik setelah 1 minggu pengobatan adekuat;
and maintaining sleep Perburukkan kondisi
(insomnias)
83 Bell's Palsy G51.0 Bells’ palsy 4A Kelainan supranuklear atau post trauma; Tidak membaik
setelah 10 hari pengobatan adekuat
84 Hordeolum H00.0 Hordeolum and other 4A Tidak membaik setelah 2 minggu pengobatan adekuat;
deep inflammation of Hordeolum berulang; Bila diperlukan tindakan insisi
eyelid
85 Blefaritis H01.0 Blepharitis 4A Tidak membaik setelah 2 minggu pengobatan adekuat
86 Trikiasis H02 Entropion and trichiasis 4A Bila penatalaksanaan awal tidak membantu; Penurunan visus;
of eyelid Kerusakan kornea; Perlu pemeriksaan penunjang untuk
penegakkan diagnosa; Pasien menghendaki tatalaksana
langsung di Rumah Sakit

87 Mata Kering / Dry Eye H04.1 Other disorders of 4A Untuk pemeriksaan visus dan tes schirmer; Bila ada komplikasi.
lacrimal gland
88 H10.1 Acute atopic
conjunctivitis
89 Konjungtivitis H10.9 Conjunctivitis allergic 4A Komplikasi pada kornea; Tidak membaik setelah 2 minggu
pengobatan adekuat
 DIAGNOSA ICD X LEVEL KOMPETENSI USULAN
NO. DIAGNOSA
KODE NAMA DIAGNOSA
90 Episkleritis H15.1. Episcleritis 4A Perlu pemeriksaan penunjang untuk penegakkan diagnosa; Bila
ada komplikasi / penyulit
91 Hifema H21.0 Hyphaema 3A Setelah ditegakkan diagnosis hifema
92 Katarak pada Pasien Dewasa H26.9 Cataract, unspecified 2 Bila pasien merasa terganggu; Katarak matur dan
membutuhkan operasi; Bila ditemukan komplikasi
93 Retinopati Diabetik H36.0 Diabetic retinopathy 2 Bila ditemukan tanda retinopati diabetik pada setiap pasien
diabetes
94 Glukoma Akut H40.2 Primary angle-closure 3B suspek langsung rujuk
glaucoma
95 Glaukoma Kronis H40.2 Primary angle-closure 3B Segera setelah penegakkan diagnosis
glaukoma
96 Hipermetropia H52.0 Hypermetropia 4A Bila timbul Komplikasi; Bila diperlukan koreksi visus
97 Miopia Ringan H52.1 Myopia 4A Kelainan refraksi yang progresif; Bila diperlukan koreksi visus
98 Astigmatism H52.2 Astigmatism 4A Bila diperlukan koreksi visus
99 Presbiopia H52.4 Presbyopia 4A Bila diperlukan koreksi visus
100 Buta Senja H53.5 Colour vision 4A -
deficiencies
101 Perdarahan Subkonjungtiva H57.8 Other specified 4A Bila ada keluhan penurunan visus
disorders of eye and
adnexa
102 Otitis Eksterna H60.9 Otitis Externa, 4A Pada Kasus herpes zoster otikus; Kasus otitis eksterna
Unspecified nekrotikan; Tidak membaik setelah 1 minggu pengobatan
adekuat
103 Serumen Prop H61.2 Impacted cerumen 4A tidak berhasil dilakukan spooling
104 Otitis Media Akut H66.0 Acute suppurative otitis 4A Indikasi miringotomi; membran tymphani tidak menutup
media setelah 3 bulan; Ditemukan Komplikasi
105 Otitis Media Supuratif Kronik H66.1 Chronic tubotympanic 3A OMSK tipe bahaya; Tidak ada perbaikan atas terapi yang
suppurative otitis media dilakukan; Terdapat komplikasi ekstrakranial maupun
intrakranial; Perforasi menetap setelah 2 bulan telinga kering
106 H66.2 Chronic atticoantral
suppurative otitis media

107 H66.3 Other chronic

suppurative otitis media

108 Hipertensi Esensial I10 Essential (primary) 4A Hipertensi dengan komplikasi ; Resistensi hipertensi; Krisis
hypertension hipertensi (hipertensi emergensi dan urgensi)
 DIAGNOSA ICD X LEVEL KOMPETENSI USULAN
NO. DIAGNOSA
KODE NAMA DIAGNOSA
109 Angina Pektoris I20.9 Angina pectoris, 3B Suspek langsung rujuk setelah penanganan awal
unspecified
110 Infark Miokard I21.9 Acute Myocardial 3B Rujuk setelah pemberian pertolongan pertama
Infarction, Unspecified

111 Takikardia I47.1 Supraventicular 3B Rujuk setelah pemberian pertolongan pertama

Tachicardy
112 I47.2 Ventricular Tachicardy

113 Gagal Jantung Akut I50.9 Heart failure 3B Rujuk setelah pemberian pertolongan pertama
114 Gagal Jantung Kronik I50.9 Heart failure 3A
115 Stroke I63.9 Cerebral infarction, 3B Rujuk setelah pemberian pertolongan pertama
unspecified
116 Ulkus Pada Tungkai I83.0 Varicose veins of lower 4A Bila ada komplikasi
extremities with ulcer

117 Rhinitis Akut J00 Acute nasopharingitis 4A Bila curiga Rhinitis difteri.
(common cold)
118 Sinusitis (Rinosinusitis); Rinosinusitis Akut J01 Acute sinusitis 4A Ada tanda komplikasi; Bila tidak terjadi perbaikan pasca terapi
adekuat setelah 10 hari (RSA viral), 14 hari (RSA pasca viral),
dan 48 jam (RSA bakterial)
119 Faringitis Akut J02.9 Acute pharyngitis, 4A Faringitis luetika; Timbul komplikasi
unspecified
120 Laringitis Akut J04.0 Acute laryngitis 4A Usia < 3 tahun; Sumbatan jalan nafas.; Tampak toksik, sianosis,
dehidrasi atau exhausted. ; Curiga adanya tumor laring.;
Perawatan di rumah kurang memadai. ; Jika sakit lebih dari 1
bulan tidak ada perbaikan; Diperlukan pemeriksaan penunjang
(foto rontgen)

121 Influenza J11 Influenza, virus not 4A Bila ada tanda pneumonia
identified
122 Pneumonia dan Bronkhopneumonia J18.9 Pneumonia, unspecified 4A Bila RR > 30 x/m atau Sistolik < 90 mmhg dan diastolik <60
mmhg; Untuk anak, sesuai Manajemen Terpadu pada Balita
Sakit (MTBS).
123 Bronkitis Akut J20.9 Acute bronchitis, 4A Bila kondisi umum memburuk; Dengan terapi adekuat, keluhan
unspecified memberat
124 Rhinitis Vasomotor J30.0 Vasomotor rhinitis 4A Diperlukan pemeriksaan penunjang lanjutan (Prick test dan
radilogi); Diperlukan tindakan operatif
 DIAGNOSA ICD X LEVEL KOMPETENSI USULAN
NO. DIAGNOSA
KODE NAMA DIAGNOSA
125 Rhinitis Alergik J30.0 Vasomotor rhinitis 4A Diperlukan Pemeriksaan lanjutan ; Diperlukan tindakan
operatif.; Persisten sedang/berat; persisten ringan yang gagal
diterapi
126 Rinosinusitis Kronis J32 Chronic sinusitis 3A Pasien imunodefisien; Terdapat dugaan infeksi jamur;
Rinosinusitis terjadi > 4 kali dalam 1 tahun; Bila tidak
mengalami perbaikan setelah pemberian terapi awal yang
adekuat setelah 4 minggu; Bila ditemukan kelainan anatomis
atau dugaan faktor risiko yang memerlukan tatalaksana lebih
lanjut
127 Furunkel pada Hidung J34.0 Abscess, furuncle and 4A furunkel menjadi abses
carbuncle of nose
128 PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis) Eksaserbasi J44.9 Chronic Obstructive 3B Untuk memastikan diagnosis dan menentukan derajat PPOK;
Akut Pulmonary Diseases PPOK eksaserbasi sedang-berat; Rujukan penatalaksanaan
Unspecified jangka panjang
129 Asma Bronkial (Asma stabil) J45 Asthma 4A Sering terjadi eksaserbasi. ; Serangan asma akut sedang dan
berat.; Asma dengan komplikasi.
130 Status Asmatikus (Asma Akut Berat) J45.902 Unspecified asthma 3B Tidak terjadi perbaikan klinis; Bila APE sebelum pengobatan
with status asthmaticus awal < 25 % nilai terbaik/prediksi, atau APE pasca tatalaksana
<40% nilai terbaik/prediksi; Serangan akut yang mengancam
jiwa; Muncul komplikasi atau komorbid; Butuh pemeriksaan /
uji lainnya untuk penegakkan diagnosis

131 Pneumonia Aspirasi J69.0 Pneumonitis due to 3B

food and vomit
132 Pneumotoraks J93.9 Respiratory Disease 4A Segera rujuk pasien yang terdiagnosa pneumotoraks setelah
Other dilakukan tatalaksana awal; Bila diperlukan pemeriksaan
penunjang untuk penegakkan diagnosis
133 Parotitis K11.2 Sialoadenitis 4A Tidak membaik setelah 5-7 hari pengobatan adekuat
134 Ulkus Mulut K12 Stomatitis and related 4A Muncul gejala ekstraoral yang terkait penyakit sistemik
lesions
135 K12.0 Recurrent oral aphtae Muncul gejala dan tanda yang tidak khas (Komplikasi)
136 K12.1 Other form of stomatitis Muncul lesi lain pada rongga mulut; Perlu pemeriksaan
penunjang untuk penegakkan diagnosa
137 Refluks Gastroesofageal K21.9 Gastro-oesophageal 4A Pengobatan empirik tidak menunjukkan hasil atau kambuh
reflux disease without kembali; Adanya alarm symptom
oesophagitis
138 Gastritis K29.7 Gastritis, unspecified 4A Bila tidak ada perbaikan setelah 5 hari pengobatan adekuat;
Terjadi komplikasi; Adanya alarm symptoms
139 Apendisitis Akut K35.9 Acute appendicitis 3B Suspek langsung rujuk setelah penanganan awal
 DIAGNOSA ICD X LEVEL KOMPETENSI USULAN
NO. DIAGNOSA
KODE NAMA DIAGNOSA
140 K62.5 Haemorrhage of anus
and rectum
141 Peritonitis K65.9 Peritonitis, unspecified 3B Suspek langsung Rujuk setelah penanganan awal

142 Cardirespiratory Arrest K80 Cardiac arrhytmia 3B Rujuk setelah pemberian pertolongan pertama

143 Kolesistitis K81.9 Cholecystitis, 3B Suspek langsung Rujuk setelah penanganan awal
unspecified
144 Perdarahan Gastrointestinal K92.2 Gastrointestinal 3B Suspek langsung rujuk setelah penanganan awal
haemorrhage,
unspecified
145 Impetigo Krustosa (Impetigo Contagiosa) dan L01 Impetigo 4A Bila ada komplikasi ; Tidak sembuh dengan pengobatan selama
impetigo bulosa 5-7 hari.; Terdapat penyakit sistemik ; Bila diperlukan
pemeriksaan penunjang untuk penegakkan diagnosa
146 Ektima (Impetigo Ulseratif) L01 Impetigo 4A Bila ada komplikasi ; Tidak sembuh dengan pengobatan selama
5-7 hari.; Terdapat penyakit sistemik ; Bila diperlukan
pemeriksaan penunjang untuk penegakkan diagnosa
147 Furunkel, Furunkulosis dan Karbunkel L02 Cutaneous abscess, 4A Bila ada komplikasi ; Tidak sembuh dengan pengobatan selama
furuncle and carbuncle 5-7 hari.; Terdapat penyakit sistemik ; Bila diperlukan
pemeriksaan penunjang untuk penegakkan diagnosa
148 Folikulitis Superfisialis L08.0 Pyoderma 4A Bila ada komplikasi ; Tidak sembuh dengan pengobatan selama
5-7 hari.; Terdapat penyakit sistemik ; Bila diperlukan
pemeriksaan penunjang untuk penegakkan diagnosa
149 Eritrasma L08.1 Erythrasmay 4A Bila diperlukan pemeriksaan penunjang untuk penegakkan
diagnosa
150 Dermatitis Atopik (kecuali recalcitrant) L20 Atopic dermatitis 4A Dermatitis atopik luas, dan berat; dermatitis atopik relaksitran
atau dependent steroid; Bila diperlukan pemeriksaan
penunjang lanjutan (skin prick test/tes uji tusuk, Ig E serum);
Bila keluhan berulang dan gejala tidak membaik dengan
pengobatan adekuat selama 2 minggu ; Kelainan rekalsitran
atau meluas sampai eritroderma

151 Dermatitis Numularis L20.8 Other atopic dermatitis 4A Kelainan tidak membaik selama 2 minggu pengobatan adekuat;
Bila terdapat faktor penyulit lain
152 Dermatitis Seboroik L21 Seborrhoeic dermatitis 4A Apabila tidak ada perbaikan dengan tatalaksana standar

153 Napkin Eczema (Dermatitis Popok) L22 Diaper(napkin) 4A Keluhan tidak membaik setelah pengobatan selama 2 minggu
dermatitis

NO.
154 Dermatitis Kontak Alergika
155 Dermatitis Kontak Iritan
156 Exanthematous Drugs Eruption
DIAGNOSA ICD X LEVEL KOMPETENSI USULAN
DIAGNOSA
KODE NAMA DIAGNOSA
L23 Allergic contact 3A Diperlukan pemeriksaan penunjang lanjutan (patch test);
dermatitis kelainan tidak membaik dalam 4 minggu dan sudah
menghindari kontak
L24 Irritant contact 4A Diperlukan pemeriksaan penunjang lanjutan (patch test);
dermatitis kelainan tidak membaik dalam 4 minggu dan sudah
menghindari kontak
L27.0 Generalized skin 4A Lesi meluas; Bila tidak ada perbaikan setelah mendapatkan
eruption due to drugs pengobatan standar dan menghindari obat pencetus selama 7
and medicaments hari. ; Bila diperlukan untuk membuktikan jenis obat yang
diduga sebagai penyebab

157 Fixed Drug Eruption L27.0 Generalized skin 4A Lesi meluas; Bila tidak ada perbaikan setelah mendapatkan
eruption due to drugs pengobatan standar dan menghindari obat pencetus selama 7
and medicaments hari. ; Bila diperlukan untuk membuktikan jenis obat yang
diduga sebagai penyebab

158 Liken Simpleks Kronis (Neurodermatitis L28 Lichen simplex 3A Rujukan untuk mengatasi penyebab lain setelah dilakukan
sirkumkripta) chronicus penanganan awal
159 Pitiriasis Rosea L42 Pityriasis rosea 4A -
160 Urtikaria Akut L50 Urticaria 4A Ditemukan fokus infeksi.
161 L50.9 Urticaria, unspecified Berlangsung kronik dan rekuren; Pengobatan first line therapy
gagal; Kondisi memburuk
162 Urtikaria Kronis L50.9 Urticaria, unspecified 3A diagnosa urtikaria kronis rujuk setelah penanganan awal
163 Sindrom Stevens-Johnson L51.1 Bullous erythema 3B Hasil skoring SCORTEN ≥ 3
multiforme
164 Akne Vulgaris Ringan L70.0 Acne vulgaris 4A Akne vulgaris sedang sampai berat
165 Dermatitis Perioral L71.0 Perioral Dermatitis 4A Diperlukan pemeriksaan mikroskopis; Gambaran klinis kasus
yang tidak biasa dan perjalanan penyakit yang lama
166 Hidradenitis Supuratif L73.2 Hidradenitis 4A Penyakit tidak sembuh dengan pengobatan oral; Lesi kambuh
suppurativa setelah dilakukan insisi dan drainase
167 Miliaria L74.3 Miliaria, unspecified 4A -
168 L97 Ulcer of lower limb,
notelsewhere classified

169 M10 Gout

170 Artriitis, Osteoartritis M19.9 Osteoarthrosis other 3A Setelah ditegakkan dugaan diagnosa dan dilakukan
penanganan awal; Bila ada komplikasi; Bila ada komorbiditas
 DIAGNOSA ICD X LEVEL KOMPETENSI USULAN
NO. DIAGNOSA
KODE NAMA DIAGNOSA
171 Lupus Eritematosus Sistemik (LES) M32 Systemic Lupus 3A Curiga LES segera rujuk ke dokter spesialis penyakit dalam /
Erythematosus anak; Pasien LES manifestasi berat / mengancam nyawa segera
rujuk ke pelayanan kesehatan tersier
172 Polimialgia Reumatik M53.3 Polymyalgia rheumatica 3A Setelah ditegakkan dugaan diagnosa

173 Artritis Reumatoid M53.3 Polymyalgia rheumatica
174 Pielonefritis tanpa komplikasi N10 Acute tubulo-interstitial
nephritis
3A Tidak membaik dengan pemberian obat anti inflamasi dan
steroid dosis rendah (3 hari); Artritis Reumatoid dengan
komplikasi; Bila terjadi Deformitas
4A Ditemukan tanda-tanda urosepsis; Tidak menunjukkan respons
positif terhadap pengobatan yang diberikan; Curiga adanya
penyakit urologi ; Bila diperlukan pemeriksaan penunjang untuk
penegakkan diagnosa

175 Infeksi Saluran Kemih N39.0 Urinary tract infection, 4A Bila ditemukan komplikasi
site not specified

176 Fimosis N47 Phimosis 4A Terdapat komplikasi dan penyulit untuk tindakan sirkumsisi
177 Parafimosis N47.2 Paraphimosis 4A Terjadi tanda-tanda nekrotik
178 Mastitis N61 Inflammatory disorders 4A Penentuan diagnosa (pemeriksaan kultur); Terjadi abses
of breast
179 Vaginitis N76.0 Acute Vaginitis 4A Diperlukan pemeriksaan penunjang ; pemberian terapi tidak
memberikan respon selama 7 hari
180 Vulvitis N76.0 Acute Vaginitis 4A Bila pemberian salep Kortison tidak memberikan respon.
181 Fluor Albus / Vaginal Discharge Non Gonore N98.9 - 4A Dibutuhkan pemeriksaan penunjang; Terapi inadekuat
182 Abortus Spontan Komplit O03.9 Unspecified abortion, 4A
complete, without
complication
183 Abortus mengancam / insipiens O06.3 Unspecified abortion, 3B rujuk dengan memberikan stabilisasi awal
incomplete, without
complication
184 Abortus Spontan Inkomplit O06.4 Unspecified abortion, 3B rujuk dengan memberikan stabilisasi awal
incomplete, without
complication
185 Pre-eklampsia O14.9 Pre-eclampsia, 3B Semua kasus pre-eklampsia setelah dilakukan penanganan awal
unspecified
186 Eklampsia O15.9 Eclampsia, unspecified 3B Rujuk dengan memberikan stabilisasi awal
as to time period
 DIAGNOSA ICD X LEVEL KOMPETENSI USULAN
NO. DIAGNOSA
KODE NAMA DIAGNOSA
187 Hiperemesis Gravidarum O21.0 Mild hyperemis 3B Dirujuk setelah penanganan awal. ; Hyperemesis sedang-berat
gravidarum (moderate-severe)
188 Ketuban Pecah Dini O42.9 Premature rupture of 3A In partu dengan penyulit lain ; Bila tidak inpartu
membrane, unspecified

189 Persalinan Lama O63.9 prolonged labour 3B Fase laten > 8 jam setelah dilakukan penanganan awal; Level
kompetensi SKDI dengan kriteria merujuk (<3B)
190 Ruptur Perineum Tingkat 1 -2 O70.0 First degree perineal 4A Ruptur Perineum Tingkat 3-4
laceration during
delivery
191 Perdarahan Post Partum/ Perdarahan pasca salin O72.1 Other Immediate 3B Semua kasus perdarahan post partum setelah dilakukan
Postpartum penanganan awal
haemorrhage
192 Kehamilan Normal O80.9 Single spontaneous 4A Ditemukan komorbid penyakit ibu; Ditemukan komplikasi
delivery, unspecified janin;Bila memenuhi nilai skor puji rohyati (KSPR) dengan
kriteria KRT dan KRST; Pemeriksaan USG bekas SC dgn Placenta
Previa
193 Inverted Nipple O92.02 Retracted nipple 4A -
associated with the
puerperium
194 O92.03 Retracted nipple
associated with
Lactation
195 Cracked Nipple O92.12 Cracked nipple 4A Muncul abses payudara
associated With The
Puerperium
196 O92.13 Cracked nipple
associated with
Lactation
197 Epistaksis R04.0 Epistaxis 4A setelah 15 menit pemasangan tampon pertama, masih
perdarahan; Epistaksis berulang.; Curiga akibat tumor di rongga
hidung atau nasofaring
198 Vertigo (Vertigo vertibular/benign paroxysmal R42 Dizziness and giddiness 4A Ada gejala simtomatik berat tidak membaik dengan pengobatan
positional vertigo (BPPV)) 2x24 jam ; Vertigo vestibular tipe sentral ; Vertigo dengan
defisit neurologis vokal
199 Kejang Demam R56.0 Febrile convulsions 4A Kejang tidak membaik setelah diberikan obat antikonvulsi;
Kejang demam sering berulang
200 Syok R57.9 Shock, unspecified 3B Rujuk setelah kegawatan pasien ditangani
 DIAGNOSA ICD X LEVEL KOMPETENSI USULAN
NO. DIAGNOSA
KODE NAMA DIAGNOSA
201 Hiperglikemia Hiprosmolar Non Ketotik R73.9 Hyperglycaemia 3B Rujuk setelah stabilisasi awal
unspecified
202 Tonsilitis Akut R76 Acute Tonsilitis, 4A Ditemukan Komplikasi ; Indikasi tonsilektomi; Tonsilitis difteri;
unspesified Tonsilitis bilateral
203 Laserasi Kelopak Mata S01.1 Open wound of eyelid 3B Setelah dilakukan penatalaksanaan awal segera rujuk
and periocular area

204 Luka Bakar Derajat 1 dan 2 S24 Burn 4A Grade 3-4; Luka bakar dengan komplikasi
205 Fraktur Terbuka T14 Fracture of unspecified 3B Rujuk setelah pemberian pertolongan pertama
body
206 Fraktur Tertutup T14 Fracture of unspecified 3B Rujuk setelah pemberian pertolongan pertama
body
207 Vulnus Laceratum T14.1 Open wound of 4A Bila muncul kompilkasi luka / penyulit
unspecified body region

208 Vulnus Perforatum T14.1 Open wound of 3B Rujuk setelah pemberian pertolongan pertama
unspecified body region

209 Benda Asing di konjungtiva T15.9 Foreign body on 4A Bila ada keluhan penurunan visus; bila benda asing di kornea
external eye, part atau erosi di kornea
unspecified
210 Benda Asing di Telinga T16 Foreign body in ear 3A Bila benda asing tidak berhasil dikeluarkan

211 Benda asing di hidung T17.1 Foreign body in nostril 4A Pengeluaran benda asing tidak berhasil
212 Trauma Kimia Mata T26 Burn and corrosion 3A Tatalaksana awal (irigasi) kemudian rujuk
confined to eye and
adnexa
213 Keracunan Makanan T62.2 Other Ingested (parts of 4A Bila tidak ada perbaikan setelah 3 hari pengobatan adekuat
plant(s)) dan Atau ada tanda tanda kegawat daruratan; Mengalami
perburukan;Terjadi secara massal
214 Reaksi Gigitan Serangga T63.4 Venom of other 4A Bila kondisi memburuk
arthropods
215 HIV Z21 Asymptomatic human 3A Suspek TB-MDR harus dirujuk ke pusat rujukan TB-MDR
immunodeficiency virus
(HIV) infection status
 DIAGNOSA ICD X LEVEL KOMPETENSI USULAN
NO. DIAGNOSA
KODE NAMA DIAGNOSA
216 HIV/AIDS Tanpa Komplikasi Z21 Asymptomatic human 4A HIV AIDS dengan Komplikasi; Konfirmasi diagnostik terkait HIV;
immunodeficiency virus Pemeriksaan tambahan /penunjang yg terkait HIV (CD4/HIV-I
(HIV) infection RNA) atau terkait infeksi oportunistiknya
status

drg. Febria Rachmanita, MA.

Pembina Utama Muda
NIP 196502281992032008