SURAT BUKTI PERMINTAAN DAN PENERIMAAN BARANG / VAKSIN TD

NO :3
KAB /KOTA : WONOSOBO
PUSKESMAS/KLINIK/RS : KLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH KERTEK
JUMLAH PENDUDUK :
JUMLAH SASARAN BUMIL :
NO JENIS BARANG/ STOCK DITERIMA JUMLAH DIKELU SISA PERMINTAAN PEMBERIAN STATUS NO BATCH TGLKADALUA KETERANGAN
VAKSIN BULAN BULAN ARKAN VIAL / DOSIS VVM RSA
LALU LALU KE PUSK
/ DESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TD 0 5 5 4 1 5

PERMINTAAN PENGELUARAN PENERIMAAN

DIBUAT OLEH DIKETAHUI OLEH DITERIMA OLEH

NAMA : Friska Rachmanita S.Farm., Apt. NAMA : NAMA :

JABATAN : Apoteker Penanggung Jawab JABATAN : JABATAN :
TANGGAL : 13 Mei 2019 TANGGAL : TANGGAL :

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

 SURAT BUKTI PERMINTAAN DAN PENERIMAAN BARANG / VAKSIN Hb 0
NO :1
KAB /KOTA : WONOSOBO
PUSKESMAS/KLINIK/RS : KLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH KERTEK
JUMLAH PENDUDUK :
JUMLAH SASARAN BUMIL :
NO JENIS BARANG/ STOCK DITERIMA JUMLAH DIKELU SISA PERMINTAAN PEMBERIAN STATUS NO BATCH TGLKADALUA KETERANGAN
VAKSIN BULAN BULAN ARKAN VIAL / DOSIS VVM RSA
LALU LALU KE PUSK
/ DESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Hb 0 0 0 0 0 0 3

PERMINTAAN PENGELUARAN PENERIMAAN

DIBUAT OLEH DIKETAHUI OLEH DITERIMA OLEH

NAMA : Friska Rachmanita S.Farm., Apt. NAMA : NAMA :

JABATAN : Apoteker Penanggung Jawab JABATAN : JABATAN :
TANGGAL : 26 Juli 2018 TANGGAL : TANGGAL :

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN