Lampiran 1

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Bapak Slamet
Di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Mahasiswa Akademi Kebidanan

Duta Dharma Pati program DIII Kebidanan :

Nama : Ika Nur Khauneni

Nim : 20180l008

Akan melaksanakan Laporan Tugas Akhir (LTA) D III Kebidanan dalam

bentuk asuhan Continuity of Care atau berkesinambungan mulai dari ibu hamil

trimester III, bersalin, nifas, bayi baru lahir (BBL) dan konseling KB

Asuhan ini tidak akan menimbulkan dampak dampak yang merugikan

bagi responden, karena semua data atau informasi yang diberikan akan dijaga

kerahasiaannya oleh peneliti dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Apabila ibu berkenan, saya mohon kesediaan ibu untuk menandatangani lembar

persetujuan menjadi responden.

Atas perhatiannya dan partisipasi yang ibu berikan, saya mengucapkan

terimakasih.

Pati,
Peneliti

Ika Nur khauneni

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Hp :

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti (ika nur khauneni), mengenai

asuhan yang akan dilakukan selama hamil trimester III sebanyak 2 kali, bersalin

1 kali, nifas 3 kali, bayi baru lahir 3 kali, dan KB 1 kali dengan maksud untuk

menyelesaikan Laporan Tugas Akhir (LTA).

Saya secara sadar, dan sukarela serta tidak ada unsur keterpaksaan dari

siapapun bersedia menjadi responden dalam menyelesaikan Laporan Tugas

Akhir (LTA) dan bersedia menandatangani lembar persetujuan ini.

Pati,
Peneliti

(………………………….)