KETUA RUKUN TETANGGA 42 RW 14

KELURAHAN 30 ILIR
KECAMATAN ILIR BARAT II
KOTA PALEMBANG

SURAT - PENGANTAR
NOMOR : /RT 42/ 30/

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Ketua Rukun Tetangga 42 RW 14 Kelurahan 30 Ilir Palembang
Dengan ini menerangkan :

a. N a m a :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. S t a t u s :
e. Kebangsaan/ Agama :
f. No. NIK. KK/ KTP :
g. P e k e r j a a n :
h. A l a m a t :

Bahwa memang benar yang bersangkutan adalah warga RT 42 RW 14 Kelurahan 30 Ilir

Bermaksud/ Menerangkan ……………………………………………………………….…….
………………………………………………………………......................................................
......................................................................................................................................................

Palembang,
Ketua RT 42 RW 14

M. YUSUF PERDANA