KOP PERUSAHAAN/ INSTANSI

Tempat , Tgl Bulan

Tahun
Nomor : ............/ ........ Kepada Yth.:
Lampiran : ...................... Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Hal : Permohonan Penapisan Kabupaten Kulon Progo
Jenis Dokumen
Lingkungan Hidup di-
Wates

Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan, dan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia Nomor P.38/Menlhk/Setjen/Kum.1/7/2019 tentang Jenis Usaha dan/atau
Kegiatan yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup, maka
kami bermaksud melakukan penyusunan dokumen lingkungan hidup terhadap
rencana usaha/ kegiatan .................................... (ringkasan rencana usaha dan/ atau
kegiatan sebagaimana terlampir).

Untuk hal tersebut kami memohon dilakukannya penapisan jenis dokumen lingkungan
terhadap rencana usaha dan/ atau kegiatan yang akan kami lakukan sebagaimana
terlampir.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pimpinan/ direktur/ penanggung jawab

...............................................
Lampiran:
RINGKASAN INFORMASI AWAL ATAS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN YANG AKAN
DILAKUKAN PENAPISAN

isi dengan identitas jelas pemrakarsa, termasuk di dalamnya:

a. Nama badan usaha :
Identitas b. Nama Penanggungjawab :

pemrakarsa c. Alamat Kantor :

d. Nomor telp. :
e. Nama Rencana Usaha :
f. Lokasi rencana usaha/kegiatan :
Dilengkapi dengan peta yang dapat ditampalkan/ dioverlay kan dengan peta tata ruang yang berlaku
NO. HAL INFORMASI SKALA/BESARAN KETERANGAN
Rencana usaha (Isi dengan informasi rinci mengenai deskripsi rencana (tulis skala / besaran dari Diisi dengan
1. dan/atau kegiatan usaha dan/ atau kegiatan utama yang akan dilakukan rencana usaha/ kegiatan keterangan yang
utama yang ditapis penapisan) dimaksud) dianggap perlu
Kapasitas:..........................

2. Rencana usaha (Isi dengan informasi rinci mengenai dekripsi rencana

dan/atau kegiatan usaha/ kegiatan pendukung yang akan dilakukan
pendukung yang penapisan)
ditapis
Dilengkapi dengan:
Luas lahan: .............m2 ........5 ha
Luas bangunan Gedung: .............m2 ........10.000 m2
Pengambilan air permukaan .............l/detik .........250 liter/detik
Air sumur tanah dangkal/ dalam: .............l/detik ..........50 liter/detik
Besaran investasi ..........................
dll
3. Lokasi rencana [isi dengan hasil analisis awal mengenai kesesuaian
usaha dan atau lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan
kegiatan Rencana Tata Ruang Wilayah yang berlaku sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangan, lampirkan
pula peta yang dapat dioverlaykan dengan peta tata
ruang wilayah yang berlaku]
Juga sebutkan lokasi yang direncanakan
Dusun: Desa: Kecamatan:
Koordinat:
4. Tipe rencana usaha [isi dengan status rencana usaha dan/atau kegiatan
dan/atau kegiatan yang diusulkan, kaitannya dengan tahapan
ditinjau dari tahapan pelaksanaan, apakah pada tahap studi kelayakan,
pelaksanaannya tahap eksplorasi, penyelidikan, survei, observasi
dan/atau penelitian]

5. Tipe rencana usaha isi dengan tipe rencana usaha dan/atau kegiatan yang
dan/atau kegiatan diusulkan, apakah merupakan tipe kegiatan yang
ditinjau dari bersifat budidaya atau non budidaya
telaahan budidaya
atau non budidaya

Tempat, tanggal bulan tahun

Pimpinan/Direktur/Penanggung jawab

Penanggung jawab/ pimpinan

Diisi tandatangan dan cap

(...............nama....................)

Lampiran lainnya:
 Peta rencana usaha/ kegiatan yang ditampalkan/ dioverlay kan dengan peta tata ruang
 Rekomendasi BKPRD