ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGAN
GANGGUAN PERSEPSI/SENSORI HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG

OLEH
NAMA:AGUSTINA NARA
NIM:11581118

YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

AKADEMI KEPERAWATAN MARANATHA GROUPS
2021
Ruang rawat:Nembrala
Tanggal di rawat:4 maret 2021
Mrp:6 maret 2021

I.IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.R
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 53 tahun
RM : 00.67.00
Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta
Status perkawinan : sudah menikah
Suku / bangsa : aceh / indonesia
Alamat : kelurahan cibro,Rt 000/Rw 000 kecamatan celala
Ruangan : Nembrala
Tanggal masuk : 4 maret 2021
Dx. Kep : persepsi sensori halusinasi pendengaran
Informan : dari klien dan status

II.Alasan masuk
Pasien diantar oleh sesama orang aceh ke IGD RSJ NAIMATA KUPANG klien
mengatakan mendengar suara bisikan yang menyuru klien untuk marah-marah, bicara
sendiri,berteriak teriak, berjalan tampa tujuan ,klien merasakan hal ini pada sore hari jam
4:00 wib.1x/hari pada saat klien duduk sendiri,jika sura itu datang klien merasa takut dan
marah-marah dengan sura itu,pasien sering menginap dimesjid dan pasien juga membawa
anak kecil perempuan usia 7 tahun.saat berbicara pasien tidak nyambung,selama ini pasien
tinggal dikefa

III.Faktor predisposisi
klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu,perawatan kurang berhasil
disebabkan klien lari dari rumahnya dan keluarga tidak pernah mempedulikan
keadaan kesehatan klien,klien pernah dirawat dirumah sakit jiwa jakarta dan
diaceh,klien di bawah ke RSJ Naimata Kupang karena sering marah-marah,susah
tidur,bicara sendiri,mengurung diri,pasien jalan tanpa tujuan,bicara ngawur
 Masalah keperawatan : halusinasi presepsi sensori:pendengaran ,resiko perilaku
kekerasan,regimen terapuetik efektif .

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

IV.FISIK

1. Tanda-tanda vital
TD : 130 / 80 mmHg
HR : 118 x / menit
RR : 20 x / menit
T : 37 C
Spo2 : 98%
2. Ukuran
TB : 169 cm
BB : 50kg
Imt ;17,51 kg/ms
3. Pasien tidak ada keluhan fisik
Klien mengalami penyakit hipertensi dan berat badan klien tidak seimbang
dengan tinggi badan klien BB 50 kg, tinggi 169 cm maka klien mengalami
malnutrisi

V.PSIKISOSIAL

1. Genogram

Keterangan :
 : Laki Laki yang sudah meninggal

: Permpuan yang sudah meninggal

: Abang yang pernah gangguan jiwa

: laki laki

:perempuan
: Tinggal dalam 1 rumah
: sudah bercerai

Jelaskaan:klien anak pertama dari kedua orangtuanya,klie mempunyai 2 orang saudara laki-
lki dan perempuan,klien menika dengan seorang perempuan dari jawa barat dan mempunyai
dua orang anak pada tahun 2016, klien bertengkar dengan istrinya yang membuat mereka
bercerai.
Masalah keperawatan : HDR

2. Konsep diri
 Citra tubuh : klien menerima dirinya,namun klien membenci tangan bagian
kirinya karna cacat
 Identitas : klien seorang laki-laki berusia 53 tahun, posisi dalam keluarga
sebagai anak pertama dari 3 bersaudara
 Peran : klien berperan sebagai seorang ayah untuk anaknya yang
berusia 7 tahun
 Ideal diri : klien berharap ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang ke
rumah
 Harga diri : kllien merasa di jauhi oleh kelurga dan orang di sekitar karna
Mereka mengatakan klien gila
 Masalah keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan sosial
 Orang yang paling berarti bagi klien adalah anak perempuan yang berusia 7 tahun
 Peran /serta dalam masyarakat klien kurang aktif
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien di jauhi oleh masyarakat
karena klien sering tertawa sendiri
Masalah keperawatan :, gangguan konsep diri

4.Spiritual
 Klien menganut agama islam dan yakin dengan agama nya
 Klien rajin beribadah .
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
VI. Status mental

1. Penampilan
Klien terlihat rapi pada saat beriteraksi klien berpakian rapi tidak terbalik
rambut klien terlihat rapi, cara berpakian klien adalah baju di keluarkan klien
menggunakan celana panjang berwarna biru, penampilan bersih dari ujung
kaki samapi ujung rambut.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2. Pembicaraan
Klien banyak bicara nada bicara klien lantang namung pembicaraan klien
tidak nyambung dan tidak dapat di mengerti (inkoheren)
Masalah keperawatan : Gangguan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik
Klien terlihat menggerakan kakinya terus menerus,gelisa,mondar mandir dan
mengembunyikan tangan
Masalah keperwatan: resiko perilaku kekerasaan

4. Alam perasaan
Klien merasa sedih,putus asa dan kuatir dengan anaknya 7 tahun
Masalah keperawatan : harga diri rendah
5. Afek
Klien mempunyai emosi labil tanpa sebab,tiba tiba klien menagis,dan tampak
sedih lalu diam menunduk kepala
6. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif dalam berinteraksi dan kontak mata klien baik
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
7. Persepsi
Klien mendengar suara-suara tanpa wujud yang menyuruh untuk tertawa
sendiri,berbicara sendiri,klien suka marah,dan klien suka berteriak
Masalah keperawatan : gangguan persepsi halusinasi pendengaran dengan
resiko perilaku kekerasan
8. Proses pikir
klien berbicara tidak nyambung dan klien tidak menyadari hal itu (asosiasi)
Masalah keperawatan : gangguan komunikasi verbal
9. Isi pikir
Klien merasa dirinya di jauhi oleh masyarakat dan keluarga(depresonalisasi)
Masalah keperawatan : HDR
10. Tingkat kesadaran
Klien masih mengingat semua pengalaman ataupun kejadian-kejadian masa
lalu
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
11. Memori
Klien berbicara tentang masa lalu bawah istri klien lari meningalkan klien dan
sekarang klien tinggal di rumah sakit jiwa,dan klien tidak tau klien sakit apa
Masalah keperawatan : hdr
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien tampak bingung saat berbicra dan berpikir lama.
Masalah keperawatan : gangguan proses pikir
 13. Kemampuan penilaian
Klien mendengar suara yang menyuruhnya untuk marah-marah dan berteriak
Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran dan resikoperilaku kekerasan
14. Daya tilik diri
Klien mengingkari dirinya sakit
Masalah keperawatan : gangguan daya tilik diri

VII. Kebutuhan persiapan pulang

1. makan dan minum

Klien membutuhkan bantuan minimal : klien makan 3x sehari,menyukai
makanan yang di sajikan
2. BAB / BAK
Klien tidak membutuhkan bantuan bila kekamar mandi
Masalah keperawatan : tidka ada masalah

3. Mandi
Klien tidak membutuhkan bantuan minimal : klien mengatakan malas mandi dan
mandi 1x sehari

4. Berpakaian dan berhias

Klien tidak membutuhkan bantuan minimal : klien bisa berpakaian dan berhias
sendiri
5. Istrahat dan tidur
Klien tidur siang dari pukul 13.30 s.d 14.30 = 1 jam
Klien tidur malam dari pukul 20.00 s.d 05.00 =9 jam
Klien membersihkan tempat tidur setelah bangun dan sesudah tidur.
6. Penggunaan obat
Klien mengatakan tidak membutukan bantuan dari orang lain untuk minum obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien membutuhkan perawatan lanjutan untuk memelihara kesehatan klien.
8. Kegiatan di dalam rumah
Klien bila berada di rumah akan beristirahat dan mempersiapkan makanan untuk
anaknya
9. Kegiatan di luar rumah
Klien dapat melakukan semua pemenuhan perawatan diri
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

VIII. Mekanisme kooping

Adapif : klien bicara dengan orang lain
Maladaptif : jika klien mendengar sura bisikan klien serin menutup telinga
dan mara-mara
IX. Masalah psikososial dan lingkungan
a) masalah dengan dukungan kelompok : klien pernah marah-marah dengan masyarakat
sekitar
b) masalah berhubungan dengan lingkungan :klien mengatakan jarang berhubungan
dengan orang lain
c) masalah dengan pendidikan : klien hanya lulus smp namun tidak bermasalah dengan
klien ,asalkan klien mempunyai pekerjaan (mekanik)
d) masalah dengan ekonomi :klien tergolong dalam kelurga yang berkecukupan dan
klien sebagai tlang punggung keluarga
e) masalah dengan pelayanan kesehatan :klien mempunyai bpjs san klien tidak perlu
membayar rumah sakit
masalah lain ; klien ingin bertemu dengan anaknya

X.Pengetahuan kurang tentang

    Klien mengatakan waktu dirumah tidak minum obat karena tidak ada manfaatnya
Masalah keperawatan : Regiment terapeutik in efektif

XI.Aspek medic
Diagnose medic : skiMoprenia paranoid eps.berulang
Terapi medic
 haloperidol 2x5mg
 Trihexyphenidyl (THZ)2x2mg
 Chlorprommazine( cpz )2x10mg

Daftar masalah keleperawatan

a. harga diri rendah
b. koping individu inefektif
c. gangguang konsep diri
d. halusinasi pendengaran
e. resiko perilaku kekerasan
f. isolasi sosial menarik diri
 Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori presepsi halusinasi pendengaran

Analisa data

No Data Masalah
1 DS : mengatakan mendengar suara bisikan yang
menyuru klien untuk marah-marah, bicara Halusinasi pendengaran
sendiri,berteriak teriak, berjalan tampa tujuan
,klien merasakan hal ini pada sore hari jam 4:00
wib.1x/hari pada saat klien duduk sendiri,jika
sura itu datang klien merasa takut dan marah-
marah dengan sura itu
DO : klien berbicara sendiri,klien tertawa
 sendiri,klien marah-marah tampa sebab,klien
tampak menutup telinga berteriak teriak

Daftar diagnosa Keperawatan

1. Perubahan persepsi sensorik : halusinasi pendengaran

Pohon masalah

Resiko tinggi mencederai diri sendiri dan orang lain

Perubahan persepsi sensori

Halusinasi pendengaran

Isolasi sosial menarik diri

regimen terapeutik inefektif Harga diri rendah

kooping keluarga inefektif

Perencanaan / tindakan

No Diagnose Tujuan Kriteria hasil Intervensi

keperawata
n
1 Gangguan TUM: tudak terjadi 1.A. Klien 1.A. bina hubungan
sensori halusinasi dapat saling percaya
persepsi : pendengaran mengungkapk dengan tekhnik
halusinasi an perasaan terapeutik
pendengara secara verbal -sapa klien dengan
n TUK: ramah baik verbal
maupun nonverbal
1.A. Kilen dapat 2.A. perkenalkan
membina hubungan nama,nama
saling oerca panggilan,dan
tujuan perkenalan
2.B. Klien dapat 3.A. Tanya nama
mengenal halusinasi lengkap
dan nama
panggilan. klien
yang disukai
4.A. buat kontrak
yang jelas
5.A. tunjukkan
sikap yang jujur dan
menepati janji
setiap kali
berinteraksi
6.A. tunjukkan
sikap empati dan
menerima apa
adanya keadaan
klien
7.A. beri perhatian
pada klien dan
perhatikan
kebutuhan dasar
klien

2.B. Klien 2.B. Adakan kontak

dapat yang sering dan
membedakan singkat secara
hal yang bertahap
nyatadan tidak 2.B. Observasi
nyata tingkah laku verbal
yang berhubungan
dengan halusinasi
3.B. Gambarkan
tingkah laku
halusinasi pada
kilen. Apa yang
klien dengar
No Dx Kep Tgl Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Halusin 08.00 – -membina hubungan S:
asi 11/ 12.30wib saling percaya dengan Klien membalas
penden 03/ klien. Memberi salam : salam dari
garan 20 “selamat pagi,PAK perawat A
dan 21 -memperkenalkan diri -klien
Menari dan menanyakan nama menyebutkan
k Diri klien “nama saya A nama dan nama
Mahasiswa dari akper panggilan “klien
maranataha , nama pak senang dipanggil
siapa ? senangnya Tn.R”
dipanggil ap ? apakah -klien
anda mempunyai menyebutkan
masalah ? apa yang nama perawat
dipikirkan Tn.R, saya
akan membantu TN.R O:
-mengingat kontrak -klien mau
topik,waktu dan tempat berjabat tangan
“apakah masih dengan -klien mau diajak
pertemuan kita tadi, ngobrol
sekarang akan -klien mampu
membicarakan apa? mengingat nama
-mengevaluasi perawat
kemampuan klien -klien berbicara
apakah TN.R masih dengan lambat
ingat dengan saya?
-membantu klien A:
mengidentifikasi situasi -hubungan saling
yang menyebabkan percaya perlu
halusinasinya? ditingkatkan
-apakah TN.R
mendengar suara, pada P:
saat kapan saja TN.R melanjutkan
mendengar suara itu? intervensi-kontak
Apa isi suara itu? mata tajam,
-mendorong klien tangan di gerak2
mengungkapkan an, bicara cepat
perasaan TN.R dan keras
”bagaimana perasaan A:
TN.R saat ini”? -kilen mengenal
-memberi pujian atas halusinasi,
ungkapan TN.R saat
itu? P:
-menyimpulkan Intervensi
kemampuan klien dilanjutkan sp 2
selama interaksi” TN.R
tadi mengatakan
mendengar suara
tersebut, itu nama TN.R
sedang berhalusinasi,
cuman TN.R yang bisa
dengar suara itu ?
Mengakhiri pertemuan,
kita pertemuan berikut
nya,topik,waktu dan
tempat nya dan
waktunya jam 11.00
kita bebincang2 lagi.
2