PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS

MAHASISWA BARU 2017

TEKNIK SIPIL USU
Sekretariat : Jl. PERPUSTAKAAN NO.2 GED.A LT.1 KAMPUS USU MEDAN 20155
E-mail: imsftusu@gmail.com CP : RIDHO R DAULAY(082165208415) M RIZKY INDRAWAN(082363320928)

FORMULIR MAHASISWA BARU

DEPARTEMEN TEKNIK SIPIL USU 2017

NAMA :
JENIS KELAMIN :
NO. HP :
ALAMAT ASAL :
ALAMAT DI MEDAN :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ASAL SEKOLAH :
DATA ORANG TUA/WALI
- AYAH
NAMA :
ALAMAT :
PEKERJAAN :
- IBU
NAMA :
ALAMAT :
PEKERJAAN :
- WALI
NAMA :
ALAMAT :
PEKERJAAN :

PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA :

PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA :
MOTTO HIDUP :
ALASAN MASUK SIPIL :

TTD,

(.............................................)
Nb : Formulir harus diisi dengan sebenar-benarnya. Apabila
memalsukan formulir, maka di luar tanggung jawab panitia.
 PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS
MAHASISWA BARU 2017
TEKNIK SIPIL USU
Sekretariat : Jl. PERPUSTAKAAN NO.2 GED.A LT.1 KAMPUS USU MEDAN 20155
E-mail: imsftusu@gmail.com CP : RIDHO R DAULAY(082165208415) M RIZKY INDRAWAN(082363320928)