PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 UNGGAHAN
Alamat : Banjar Dinas Semega, Desa Unggahan, Kecamatan Seririt

SURAT KETERANGAN MUTASI PESERTA DIDIK

Nomor : 045.2/206/TU/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri 1 Unggahan, Kecamatan Seririt,
Kabupaten Buleleng, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Heliyatut Diyana

Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 0115255018
Tempat Tgl. Lahir : Jember, 21 – 05 – 2011
Kelas :3
Nama Ibu Kandung : Maimunah

Sesuai dengan permohonan pindah oleh orang tua / wali murid, bahwa orang tua / wali
murid tersebut telah mengajukan permohonan pindah dari peserta didik tersebut di atas ke
SDN SUMBERLESUNG 02 Kec. Ledokombo Kab. Jember. Bersama ini kami sertakan
Surat Keterangan Pindah/Keluar dari Dapodik.

Demikian kami buat surat keterangan ini dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Unggahan, 3 Maret 2021

Kepala SD N 1 Unggahan

I GEDE SUKA, S.Pd.SD

NIP. 19690101 199103 1 024