Lampiran II RAPERBUP - SOP 19 Maret 2019 2

LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI CIREBON
NOMOR : 15 TAHUN 2019

TANGGAL : 26 APRIL 2019
TENTANG : PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON
PERIZINAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
PENERBIT IZIN, PERSYARATAN PENERBITAN IZIN/PEMENUHAN KOMITMEN,

BIAYA/RETRIBUSI, MASA BERLAKU DAN JANGKA WAKTU PENYELESAIAN
PERIZINAN DAN NON PERIZINAN/PEMENUHAN KOMITMEN
1 FATWA RENCANA PENGARAHAN LOKASI
A. Penerbit Izin : DPMPTSP
B. Persyaratan penerbitan Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi sebagai berikut :

1. Asli/scan Formulir Permohonan Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi yang
telah diisi oleh pemohon dan bermaterai cukup;
2. Fotocopy/scan Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Fotocopy/scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk Pemohon WNI dan
atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) untuk Pemohon WNA;
4. Fotocopy/scan Surat-surat penguasaan tanah;
5. Asli/scan Gambar Rencana/Denah Lokasi;
6. Fotocopy/scan Akta Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan (jika ada)
dilampiri dengan Pengesahan Badan Hukum dari :
- Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia; dan atau
- Pengadilan Negeri;
Untuk pemohon yang berbadan hukum
7. Fotocopy/scan NPWP yang valid berkedudukan di Kabupaten Cirebon;
8. Asli/scan Proposal Kegiatan;
9. Fotocopy/scan Izin Tetangga yang diketahui oleh Kuwu/Lurah dan Camat
setempat;
10. Fotocopy/scan Rekomendasi Usaha dari Camat setempat;
11. Fotocopy/scan izin/persetujuan/pendaftaran Penanaman Modal untuk
PMA/PMDN atau formulir fasilitasi Penanaman Modal untuk Non
PMA/PMDN;
12. Fotocopy/scan Rekomendasi dari Dinas/Instansi terkait untuk Jenis
Kegiatan tertentu;
13. Asli/scan Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan
yang tidak dilakukan secara langsung oleh pemilik/direksi perusahaan
dilampiri dengan KTP penerima kuasa;
C. Besarnya Retribusi ditetapkan sebesar Rp. 0,- (nol rupiah)

D. Masa berlaku Izin :
Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi berlaku untuk jangka waktu 6 (enam) bulan
terhitung sejak tanggal ditetapkan sepanjang pemegang fatwa tidak memproses
izin lainnya dan hanya dapat diperpanjang 1 (satu) kali dalam tenggang waktu
10 (sepuluh) hari sebelum masa berlaku Fatwanya berakhir, berdasarkan
permohonan yang bersangkutan.
E. Jangka Waktu Proses Penyelesaian Perizinan : 6 hari kerja

2 IZIN LOKASI
A. Penerbit Izin : Lembaga OSS
B. Persyaratan Pemenuhan Komitmen :

Pertimbangan teknis Pertanahan dari Kantor Pertanahan.
C. Biaya : Tidak Ada
D. Masa berlaku : 3 Tahun sejak izin lokasi berlaku efektif.
E. Waktu penyelesaian :
1. Permohonan Pemenuhan Komitmen :
maksimal 10 (sepuluh) hari sejak izin lokasi diterbitkan
2. Penerbitan Pertimbangan Teknis Pertanahan :
Maksimal 10 (sepuluh) hari sejak diterimanya permohonan pemenuhan
komitmen
3. Persetujuan Pemenuhan Komitmen : 2 (dua)
hari sejak pertimbangan teknis pertanahan diterbitkan
3 IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
B. Persyaratan Administratif Permohonan IMB meliputi :

1. Asli/scan formulir permohonan IMB yang telah diisi dan ditandatangani oleh
pemohon dan bermaterai cukup;
2. Fotocopy/scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk Pemohon WNI atau
Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) untuk Pemohon WNA;
3. Fotocopy/scan dokumen legalitas badan hukum dalam hal permohonan IMB
dilakukan oleh badan hukum, antara lain berupa :
a. Akta Pendirian Perusahaan/Yayasan disertai pengesahan Akta Pendirian;
b. Nomor Induk Berusaha (NIB);
c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang valid berkedudukan di Kabupaten
Cirebon;
d. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.
4. Asli/scan Surat Kuasa dari pemilik bangunan gedung dalam hal pemohon
bukan pemilik bangunan gedung (bermaterai cukup);
5. Fotocopy/scan surat bukti status hak atas tanah;
6. Fotocopy/scan tanda bukti lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun
berjalan;
7. Asli/scan Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa
(bermaterai cukup);
8. Fotocopy/scan Surat perjanjian pemanfaatan atau penggunaan tanah antara
pemilik bangunan gedung dengan pemegang hak atas tanah dalam hal
pemilik bangunan gedung bukan pemegang hak atas tanah;
9. Fotocopy/scan data kondisi atau situasi tanah, paling sedikit meliputi :
a. Gambar peta lokasi lengkap dengan kontur tanah;
b. Batas-batas tanah yang dikuasai;
c. Luas tanah; dan
d. Data bangunan gedung eksisting dalam hal terdapat bangunan gedung
pada area/persil.
10. Fotocopy/scan Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
2
11. Asli/scan Surat pernyataan untuk mengikuti ketentuan dalam KRK;
12. Fotocopy/scan Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi dan Izin Lokasi;
13. Asli/scan Izin tetangga/warga sekitar lokasi bangunan gedung yang
diketahui Lurah/Kuwu dan Camat setempat (kecuali untuk permohonan
IMB dengan fungsi hunian milik perorangan);
14. Fotocopy/scan Rekomendasi dari Dinas/Instansi terkait;
15. Asli/scan dokumen dan surat terkait, dalam hal :
a. Bangunan gedung baru sederhana sampai dengan 2 (dua) lantai meliputi :
(1) Data perencana konstruksi apabila dokumen rencana teknis dibuat
oleh perencana konstruksi;
(2) Surat pernyataan menggunakan desain prototipe apabila
menggunakan desain prototipe;
(3) Surat pernyataan mengikuti persyaratan pokok tahan gempa apabila
dokumen rencana teknis bangunan gedung sederhana 1 (satu) lantai
menggunakan desain prototipe atau dibuat sendiri oleh pemohon;
dan/atau
(4) Surat pernyataan mengikuti dokumen rencana teknis yang sudah
mendapatkan persetujuan tertulis Tim Teknis DPMPTSP.
b. Bangunan gedung baru tidak sederhana dan khusus, bangunan gedung
yang dibangun kolektif, dan bangunan prasarana meliputi :
(1) Data perencana konstruksi bersertifikat;
(2) Surat pernyataan menggunakan pelaksana konstruksi bersertifikat;
dan
(3) Surat pernyataan menggunakan pengawas/manajemen konstruksi
bersertifikat.
c. Bangunan gedung eksisting belum memiliki IMB, dan dimohonkan IMB
beserta SLF-nya, paling sedikit berupa :
(1) Data pelaksana pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung; dan
(2) Surat pernyataan kelaikan fungsi bangunan gedung beserta
lampirannya.
d. Bangunan gedung eksisting sederhana bukan untuk kepentingan umum
yang dimohonkan IMB untuk mengubah, memperluas, mengurangi,
dan/atau merawat bangunan gedung, paling sedikit berupa :
(1) Data perencana konstruksi apabila dokumen rencana teknis
bangunan gedung eksisting sederhana dibuat oleh perencana
konstruksi; atau
(2) Data pemilik bangunan gedung apabila dokumen rencana teknis
bangunan gedung eksisting sederhana dibuat sendiri oleh pemilik
bangunan gedung.
e. Bangunan gedung eksisting tidak sederhana bukan untuk kepentingan
umum serta bangunan gedung eksisting tidak sederhana dan khusus
untuk kepentingan umum yang dimohonkan IMB untuk mengubah,
memperluas, mengurangi, dan/atau merawat bangunan gedung, meliputi:
(1) Data perencana konstruksi bersertifikat;
(2) Surat pernyataan menggunakan pelaksana konstruksi bersertifikat;
dan
(3) Surat pernyataan menggunakan pengawas/manajemen konstruksi
bersertifikat.
3
f. Bangunan gedung yang IMB-nya diterbitkan sementara, paling sedikit
berupa surat pernyataan bersedia melakukan penyesuaian fungsi dan
intensitas bangunan gedung apabila terdapat ketidaksesuaian antara
fungsi dan intensitas bangunan gedung yang diizinkan dalam IMB
sementara dengan ketentuan peruntukan dan intensitas yang telah
ditetapkan.
C. Persyaratan Teknis Permohonan IMB :

1. Bangunan Gedung Sederhana yang Dokumen Rencana Teknisnya Dibuat
oleh Perencana Konstruksi
a. Asli/scan formulir data umum bangunan gedung yang paling sedikit
memuat :
(1) Nama bangunan gedung;
(2) Alamat lokasi bangunan gedung;
(3) Fungsi dan/atau klasifikasi bangunan gedung;
(4) Jumlah lantai bangunan gedung;
(5) Luas lantai dasar bangunan gedung;
(6) Total luas lantai bangunan gedung;
(7) Ketinggian bangunan gedung;
(8) Luas lantai basemen bangunan gedung;
(9) Jumlah lantai basemen bangunan gedung;
(10) Posisi bangunan gedung ditentukan berdasarkan informasi Global
Positioning System (GPS) yang diambil di titik tengah bangunan
gedung.
b. Asli/scan Dokumen Rencana Teknis yang dibuat oleh perencana

konstruksi dengan mengacu pada persyaratan teknis bangunan gedung
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dokumen Rencana Teknis paling sedikit memuat :
(1) Rencana arsitektur, antara lain memuat :
(a) Gambar situasi atau rencana tapak;
(b) Gambar denah;
(c) Gambar tampak;
(d) Gambar potongan;
(e) Detail arsitektur.
(2) Rencana struktur, antara lain memuat :
(a) Gambar rencana pondasi, kolom dan sloof termasuk detailnya;
(b) Gambar rencana ring balok dan detailnya;
(c) Gambar rencana balok, plat lantai, tangga dan detailnya (untuk
bangunan gedung sederhana 2 (dua) lantai).
(3) Rencana utilitas, antara lain memuat :
(a) Gambar sistem sanitasi yang terdiri dari sistem air bersih, air kotor,
limbah cair, dan limbah padat;
(b) Gambar jaringan listrik yang paling sedikit menunjukkan sumber
listrik, panel listrik, instalasi/jaringan, titik lampu, sakelar, dan
stop kontak; dan
(c) Gambar pengelolaan air hujan dan sistem drainase dalam tapak.
2. Bangunan Gedung Sederhana sampai dengan 2 (dua) Lantai yang

Menggunakan Desain Prototipe
a. Asli/scan formulir data umum bangunan gedung;
b. Menentukan desain prototipe yang akan digunakan sebagai dokumen
rencana teknis, meliputi :
(1) Desain prototipe bangunan gedung sederhana 1 (satu) lantai; dan
(2) Desain prototipe bangunan gedung sederhana 2 (dua) lantai.
4
Dinas Perumahan Kawasan Permukiman dan Pertanahan (DPKPP)
menyediakan desain prototipe sebagai pengayaan alternatif bagi
masyarakat.
3. Bangunan Gedung Sederhana 1 (satu) Lantai yang Dokumen Rencana

Teknisnya Dibuat Sendiri oleh Pemohon
b. Membuat dokumen rencana teknis, antara lain memuat :
(1) Gambar denah yang dilengkapi dengan rencana perletakan tanki
septik;
(2) Gambar tampak;
(3) Persyaratan pokok tahan gempa bangunan gedung sederhana.
Gambar denah dan gambar tampak dapat digambar secara sederhana
dengan informasi yang lengkap dengan skala paling kecil 1:100 di atas
kertas berukuran paling kecil A3.
4. Bangunan Gedung Tidak Sederhana dan Bangunan Gedung Khusus

b. Asli/scan dokumen rencana teknis yang dibuat oleh perencana
konstruksi yang paling sedikit memuat :
(b) Gambar denah;
(c) Gambar tampak;
(e) Gambar detail arsitektur; dan
(f) Spesifikasi umum dan khusus arsitektur.
(a) Penghitungan struktur untuk bangunan gedung dengan ketinggian
mulai dari 3 (tiga) lantai, dengan bentang struktur lebih dari 3 (tiga)
meter, dan/atau memiliki basemen;
(b) Hasil penyelidikan tanah;
(c) Gambar rencana pondasi dan sloof termasuk detailnya;
(d) Gambar rencana kolom, balok, plat dan detailnya;
(e) Gambar rencana tangga dan/atau transportasi vertical untuk
bangunan lebih dari 1 (satu) lantai;
(f) Gambar rencana rangka atap, penutup, dan detailnya; dan
(g) Spesifikasi umum dan khusus struktur (apabila memiliki model
atau hasil tes, maka model atau hasil tes harus disertakan);
(h) Gambar rencana basemen termasuk detailnya (untuk bangunan
gedung yang memiliki basemen).
(a) Penghitungan utilitas yang terdiri dari penghitungan kebutuhan air
bersih, kebutuhan listrik, penampungan dan pengolahan limbah
cair dan padat, beban kelola air hujan;
(b) Penghitungan tingkat kebisingan dan/atau getaran;
(c) Gambar sistem sanitasi yang terdiri dari sistem air bersih, air kotor,
limbah cair, limbah padat, dan persampahan;
(d) Gambar sistem pengelolaan air hujan dan drainase dalam tapak;
(e) Gambar jaringan listrik yang paling sedikit menunjukkan sumber
stop kontak;
(f) Gambar sistem proteksi kebakaran yang disesuaikan dengan
tingkat resiko kebakaran;
(g) Gambar sistem penghawaan/ventilasi alami dan buatan;
(h) Gambar sistem transportasi vertical dan/atau horizontal;
5
(i) Gambar sistem komunikasi internal dan eksternal;
(j) Gambar sistem penangkal/proteksi petir; dan
(k) Spesifikasi umum dan khusus utilitas bangunan gedung.
5. Bangunan Gedung Sederhana Eksisting

b. Asli/scan gambar terbangun (as built drawing) bangunan gedung
eksisting yang paling sedikit memuat :
(1) Gambar arsitektur, antara lain memuat :
(a) Gambar situasi tapak;
(b) Gambar denah;
(c) Gambar tampak;
(d) Gambar potongan.
(2) Gambar struktur paling kurang memuat spesifikasi umum struktur;
(3) Gambar utilitas, antara lain memuat :
(a) Gambar terbangun sistem sanitasi yang terdiri dari sistem air
bersih, air kotor dan tangki septik;
(b) Gambar terbangun sistem pengelolaan air hujan dan drainase
dalam tapak; dan
(c) Gambar terbangun sistem instalasi listrik yang paling sedikit
menunjukkan sumber listrik, panel listrik, instalasi/jaringan, titik
lampu, sakelar, dan stop kontak.
6. Bangunan Gedung Tidak Sederhana dan Khusus Eksisting

b. Asli/scan gambar terbangun (as built drawing) bangunan gedung
eksisting yang paling sedikit memuat :
(1) Gambar arsitektur, antara lain memuat :
(a) Gambar situasi tapak;
(b) Gambar denah;
(c) Gambar tampak;
(2) Gambar struktur, antara lain memuat :

(a) Gambar terbangun pondasi termasuk detailnya;
(b) Gambar terbangun kolom, balok, plat dan detailnya;
(c) Gambar terbangun rangka atap, penutup, dan detailnya; dan
(d) Spesifikasi umum dan khusus struktur.
(3) Gambar utilitas, antara lain memuat :
(a) Gambar terbangun sistem sanitasi yang terdiri dari sistem air
bersih, air kotor, limbah cair, limbah padat, dan persampahan;
(b) Gambar terbangun sistem pengelolaan air hujan dan drainase
dalam tapak;
(c) Gambar terbangun sistem instalasi listrik yang paling sedikit
menunjukkan sumber listrik, panel listrik,instalasi/jaringan, titik
lampu, sakelar, dan stop kontak;
(d) Gambar terbangun sistem proteksi kebakaran yang disesuaikan
dengan tingkat resiko kebakaran;
(e) Gambar terbangun sistem penghawaan/ventilasi alami dan buatan;
(f) Gambar terbangun sistem transportasi vertikal dan/atau
horizontal;
(g) Gambar terbangun sistem komunikasi internal dan eksternal;
(h) Gambar terbangun sistem penangkal/proteksi petir; dan
(i) Spesifikasi umum dan khusus utilitas bangunan gedung.
6
7. Mengubah, Memperluas, Mengurangi, dan/atau Merawat Bangunan Gedung
Sederhana
b. Asli/scan dokumen rencana teknis yang paling sedikit memuat :
(1) Kajian kondisi eksisting bangunan gedung oleh perencana konstruksi,
antara lain memuat :
(a) Kajian eksisting arsitektur;
(b) Kajian eksisting struktur;
(c) Kajian eksisting utilitas
(b) Gambar denah;
(c) Gambar tampak;
(d) Gambar potongan; dan
(e) Gambar detail arsitektur.
(a) Gambar rencana pondasi, kolom dan sloof termasuk detailnya; dan
(b) Gambar rencana ring balok dan detailnya;
(c) Gambar rencana balok, plat lantai, tangga dan detailnya (untuk
bangunan gedung sederhana 2 (dua) lantai).
(a) Gambar sistem sanitasi yang terdiri dari sistem air bersih, air kotor,
limbah cair, dan limbah padat;
(b) Gambar jaringan listrik yang paling sedikit menunjukkan sumber
stop kontak; dan
Dalam hal dokumen rencana teknis bangunan gedung sederhana 1 (satu)
lantai dibuat sendiri oleh pemohon, paling sedikit memuat :
(a) Gambar denah yang dilengkapi dengan rencana perletakan tanki
septik;
(b) Gambar tampak;
(c) Persyaratan pokok tahan gempa bangunan gedung sederhana 1 (satu)
lantai.
Gambar denah dan gambar tampak dapat digambar secara sederhana
dengan informasi yang lengkap dengan skala paling kecil 1:100 di atas
kertas berukuran paling kecil A3.
8. Mengubah, Memperluas, Mengurangi, dan/atau Merawat Bangunan Gedung

Tidak Sederhana dan Khusus
b. Asli/scan dokumen rencana teknis, paling sedikit memuat :
(1) Kajian kondisi eksisting bangunan gedung oleh perencana konstruksi,
(a) Kajian eksisting arsitektur;
(b) Kajian eksisting struktur;
(c) Kajian eksisting utilitas.
(b) Gambar denah;
(c) Gambar tampak;
(e) Gambar detail arsitektur;
7
(a) Penghitungan struktur;
(e) Gambar rencana rangka atap, penutup, dan detailnya;
(f) Gambar rencana tangga atau transportasi vertikal termasuk
detailnya (untuk bangunan gedung yang memiliki jumlah lantai
lebih dari 1 (satu));
(g) Gambar rencana basemen termasuk detailnya (untuk bangunan
gedung yang memiliki basemen);
(h) Spesifikasi umum dan khusus struktur.

(a) Penghitungan utilitas yang terdiri dari penghitungan kebutuhan air
bersih, kebutuhan listrik, penampungan dan pengolahan limbah
cair dan padat, dan beban kelola air hujan;
(c) Gambar sistem sanitasi yang terdiri dari sistem air bersih, air kotor,
limbah cair, limbah padat, dan persampahan;
(e) Gambar sistem instalasi listrik yang paling sedikit menunjukkan
sumber listrik, panel listrik, instalasi/jaringan, titik lampu, sakelar,
dan stop kontak;
(h) Gambar sistem transportasi vertikal;
(j) Gambar sistem penangkal/proteksi petir; dan
(k) Spesifikasi umum utilitas bangunan gedung.
9. Bangunan Gedung yang Dibangun Kolektif

I. IMB Induk
a. Asli/scan formulir data umum bangunan gedung untuk masing-
masing kaveling yang tercantum dalam permohonan IMB;
konstruksi, paling sedikit memuat :
(1) Masterplan/siteplan yang telah disahkan;
(b) Gambar denah;
(c) Gambar tampak;
(e) Gambar detail arsitektur;
(3) Rencana struktur bangunan gedung sederhana, paling sedikit
memuat :
(a) Gambar rencana pondasi dan sloof termasuk detailnya;
(b) Gambar rencana kolom, ring balok, plat dan detailnya;
(c) Gambar rencana rangka atap, penutup, dan detailnya; dan
(d) Spesifikasi umum struktur.
Rencana struktur bangunan gedung tidak sederhana dan khusus,
(a) Penghitungan struktur;
8
(e) Gambar rencana rangka atap, penutup, dan detailnya;
(f) Gambar rencana basemen termasuk detailnya (untuk bangunan
gedung yang memiliki basemen); dan
(g) Spesifikasi umum struktur dan khusus
(4) Rencana utilitas bangunan gedung sederhana, antara lain memuat :
(a) Gambar sistem sanitasi yang terdiri dari sistem air bersih, air
kotor, limbah cair, dan limbah padat;
(b) Gambar jaringan listrik yang paling sedikit menunjukkan
sumber listrik, panel listrik, instalasi/jaringan, titik lampu,
sakelar, dan stop kontak; dan
Rencana utilitas bangunan gedung tidak sederhana dan khusus,
(a) Penghitungan utilitas yang terdiri dari penghitungan kebutuhan
air bersih, kebutuhan listrik, penampungan dan pengolahan
limbah cair dan padat, dan beban kelola air hujan;
(c) Gambar sistem sanitasi yang terdiri dari sistem air bersih, air
kotor, limbah cair, limbah padat, dan persampahan;
(e) Gambar sistem instalasi listrik yang paling sedikit menunjukkan
sumber listrik, panel listrik, instalasi/jaringan, titik lampu,
sakelar, dan stop kontak;
(h) Gambar sistem transportasi vertikal;
(j) Gambar system penangkal/proteksi petir; dan
(k) Spesifikasi umum utilitas bangunan gedung.
II. Pemecahan IMB Induk

a. Asli/scan formulir data umum bangunan;
b. Fotocopy/scan dokumen IMB induk;
c. Fotocopy/scan dokumen rencana teknis bangunan gedung.
10. Bangunan Prasarana

a. Asli/scan formulir data umum bangunan prasarana;
konstruksi, antara lain memuat :
(1) Rencana arsitektur, paling sedikit memuat :
(b) Gambar denah;
(c) Gambar tampak;
(f) Spesifikasi umum arsitektur.
(2) Rencana struktur, paling sedikit memuat :
(a) Penghitungan struktur untuk bangunan prasarana gedung dengan
ketinggian mulai dari 3 (tiga) lantai, dan bentang struktur lebih
dari 3 (tiga) meter;
9
(e) Gambar rencana rangka atap, penutup, dan detailnya, dalam hal
bangunan prasarana menggunakan penutup atap; dan
(f) Spesifikasi umum dan khusus struktur.
(3) Rencana utilitas, paling sedikit memuat :

(a) Penghitungan dan perencanaan utilitas;
(b) Gambar teknis;
(c) Spesifikasi umum utilitas bangunan prasarana.
C. Masa Berlaku Izin :

1. IMB yang telah diterbitkan berlaku dalam waktu paling lama 12 (dua belas)
bulan sejak diterbitkannya IMB.
2. IMB dinyatakan tidak berlaku apabila pelaksanaan konstruksi bangunan
gedung tidak dimulai dalam waktu 12 (dua belas) bulan sejak diterbitkannya
IMB.
3. Apabila pelaksanaan konstruksi bangunan gedung melebihi masa berlaku
IMB, pemohon dapat mengajukan perpanjangan masa berlaku IMB hingga
paling lama 12 (dua belas) bulan.
4. Permohonan perpanjangan masa berlaku IMB hanya dapat dilakukan 1
(satu) kali.
5. Pengajuan perpanjangan masa berlaku IMB dilakukan paling lambat 5 (lima)
hari kerja sebelum masa berlaku IMB berakhir.
D. Jangka Waktu Proses Penyelesaian Perizinan : 5 hari kerja.
4 SERTIFIKAT LAIK FUNGSI (SLF) BANGUNAN GEDUNG BARU PERUMAHAN MBR
B. Dokumen Administratif Permohonan Penerbitan SLF :

1. Asli/scan formulir permohonan penerbitan SLF yang diisi dan
ditandatangani oleh pemohon dan bermaterai cukup;
2. Fotocopy/scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
4. Fotocopy/scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang valid berkedudukan
di Kabupaten Cirebon;
Untuk pemohon yang Berbadan Hukum.
6. Asli/scan Surat Kuasa dari pemilik bangunan gedung, apabila pemohon
bukan pemilik bangunan (bermaterai cukup);
7. Data tanah, dalam hal terjadi perubahan kepemilikan tanah atau perubahan
perjanjian pemanfaatan tanah, meliputi :
a. Fotocopy/scan surat bukti status hak atas tanah;
b. Fotocopy/scan tanda bukti lunas PBB tahun berjalan; dan
c. Fotocopy/scan Surat perjanjian pemanfaatan atau penggunaan tanah
antara pemilik bangunan gedung dengan pemegang hak atas tanah
dalam hal pemilik bangunan gedung bukan pemegang hak atas tanah.
10
8. Fotocopy/scan data kepemilikan bangunan gedung, dalam hal terjadi
perubahan kepemilikan bangunan gedung;
9. Asli/scan surat pernyataan kelaikan fungsi bangunan gedung yang dibuat
oleh Tim Teknis DPMPTSP yang harus dilengkapi dengan surat pernyataan
dari pemilik bangunan gedung bahwa pelaksanaan konstruksi telah sesuai
dengan dokumen rencana teknis; dan
10. Fotocopy/scan Data perencana konstruksi, pelaksana konstruksi, dan/atau
pengawas konstruksi diisi dengan :
a. Data penyedia jasa perencana konstruksi, pelaksana konstruksi,
dan/atau pengawas/MK apabila menggunakan penyedia jasa, atau
b. Data pemilik bangunan gedung apabila tidak menggunakan penyedia
jasa.
C. Dokumen Teknis Permohonan Penerbitan SLF Bangunan Gedung Sederhana :

1. Asli/scan formulir data umum Bangunan Gedung;
2. Fotocopy/scan dokumen IMB beserta lampiran dokumen rencana teknis
yang telah disahkan;
3. Fotocopy/scan As built drawings berupa:
a. Dokumen rencana teknis apabila tidak ada perubahan dalam
pelaksanaan konstruksi; atau
b. As built drawings yang dibuat secara sederhana dengan informasi yang
lengkap apabila ada perubahan dalam pelaksanaan konstruksi.
4. Fotocopy/scan dokumen pengawasan konstruksi
Dalam hal bangunan gedung sederhana tidak menggunakan penyedia jasa
konstruksi, dokumen pengawasan konstruksi berupa :
a. Foto pengawasan konstruksi; dan
b. Daftar simak pengawasan konstruksi bangunan gedung sederhana yang
diisi oleh pemilik dan diketahui Tim Teknis DPMPTSP.
D. Masa Berlaku SLF Bangunan Gedung Baru Perumahan MBR

SLF untuk bangunan gedung baru perumahan MBR dengan bentuk rumah
tinggal tunggal sederhana dan rumah tinggal deret sederhana 1 (satu) lantai
dengan total luas lantai maksimal 36 m 2 dan total luas tanah maksimal 72 m 2,
berlaku selama bangunan gedung tidak mengalami perubahan IMB.
E. Jangka Waktu Proses Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja
5 IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL DAN MENENGAH

B. Persyaratan penerbitan IUI Baru/Daftar Ulang/Perubahan adalah sebagai
berikut :
1. Asli/scan Formulir permohonan Izin Usaha Industri yang telah diisi oleh
4. Asli/scan Berita Acara Pemeriksaan Lokasi dari tim teknis terkait;

5. Fotocopy/scan IMB (Izin Mendirikan Bangunan);
11
6. Fotocopy/scan bukti kepemilikan tanah dilampiri dengan :
- Surat sewa apabila tanah/bangunan yang dipergunakan sebagai tempat
usaha diperoleh dengan cara menyewa dari pihak lain;
- Surat keterangan tidak keberatan dari pemilik tanah/bangunan apabila
tanah/bangunan bukan milik pemohon.
7. Fotocopy/scan Fatwa/Izin lokasi;
8. Fotocopy/scan Dokumen Lingkungan berupa AMDAL/UKL/UPL/SPPL;
9. Fotocopy/scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk Pemohon WNI dan
atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) untuk Pemohon WNA;
10. Fotocopy/scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang valid berkedudukan
di Kabupaten Cirebon;
dilampiri dengan KTP penerima kuasa.
C. Besarnya Retribusi ditetapkan sebesar Rp. 0,- (nol rupiah)
D. Masa berlaku izin : 5 (lima) Tahun
E. Jangka Waktu Proses Penyelesaian Perizinan : 5 (lima) hari kerja
6 TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)
Persyaratan Pemenuhan Komitmen :

1. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
2. Passport dan KITAS bagi penanggung jawab perusahaan jasa pergudangan
yang berkewarganegaraan asing; dan
3. Sertifikat Layak Fungsi Bangunan Gedung
B. Biaya : Tidak Ada
C. Masa berlaku : Selama Pelaku Usaha menjalankan usaha dan/atau kegiatannya
Jangka Waktu Proses secara Elektronik :

1. Pemenuhan Komitmen : 30 (tiga puluh) hari kerja
2. Penyelesaian Dokumen : Maksimal 3 (tiga) hari kerja
3. Syarat dan Kondisi : Persyaratan dokumen telah lengkap dan benar
7 IZIN TRAYEK
B. Persyaratan penerbitan Izin Trayek Baru adalah sebagai berikut :

1. Asli/scan Formulir permohonan Izin Trayek yang telah diisi oleh pemohon
dan bermaterai cukup;
3. Fotocopy/scan KTP (Kartu Tanda Penduduk);
4. Fotocopy/scan KTA bagi Koperasi;
12
5. Fotocopy/scan STNK yang berlaku;
6. Fotocopy/scan buku KIR yang berlaku;
7. Fotocopy/scan Dokumen Perjanjian Aset bagi Koperasi;
8. Fotocopy/scan Akta Pendirian Perusahaan/Koperasi dan Akta Perubahan
(jika ada) dilampiri dengan Pengesahan Badan Hukum dari Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia;
9. Fotocopy/scan Pertimbangan Teknis dari Dinas Perhubungan termasuk
penambahan, pergantian (peremajaan) balik nama kendaraan;
yang tidak dilakukan secara langsung oleh pemilik kendaraan dilampiri
dengan KTP penerima kuasa.
C. Persyaratan penerbitan Daftar Ulang Izin Trayek adalah sebagai berikut :

1. Asli/scan Formulir permohonan Daftar Ulang Izin Trayek yang telah diisi o;eh
4. Fotocopy/scan KTA bagi Koperasi;
5. Fotocopy/scan STNK yang berlaku;
6. Fotocopy/scan Buku KIR yang berlaku;
7. Asli/scan Daftar Ulang Izin Trayek;
8. Fotocopy/scan Izin Trayek;
yang tidak dilakukan secara langsung oleh pemilik kendaraan dilampiri
dengan KTP penerima kuasa.
D. Besarnya Retribusi Izin adalah berikut :

- Izin Baru :
Mobil Mini Bus kapasitas tempat duduk 9 sampai dengan 15 orang sebesar
Rp. 260.000,- (Dua Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah).
- Daftar Ulang :
Ditetapkan sebesar Rp. 0,- (Nol Rupiah)
E. Masa berlaku izin :

1. Izin Trayek berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun.
2. Permohonan perpanjangan izin diajukan 3 (tiga) bulan sebelum habis masa
berlaku.
3. Untuk setiap kendaraan yang dioperasikan dan telah diberikan Izin Trayek,
maka diberikan daftar ulang (herregistrasi) yang berlaku untuk jangka waktu
1 (satu) tahun.
F. Jangka Waktu Proses Penyelesaian Perizinan :

1. Untuk Izin Trayek : 5 (lima) hari kerja
2. Untuk Daftar Ulang : 3 (tiga) hari kerja
8 TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)
A. Penerbit Izin : Lemabaga OSS

1. Izin Lokasi;
13
2. Izin Lingkungan;
3. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau bukti perjanjian sewa
menyewa bangunan/kantor/ruangan bagi yang menggunakan
bangunan/kantor/ ruangan bukan milik sendiri; dan
4. Izin Lokasi Perairan dan Izin Pengelolaan Perairan yang diatur
oleh menteri yang membidangi urusan pemerintahan di bidang kelautan,
khusus usaha pariwisata yang menggunakan ruang laut secara menetap.
D. Masa berlaku : Selama Pelaku Usaha menjalankan usaha dan/atau kegiatannya
9 IZIN USAHA PENGGILINGAN PADI
B. Persyaratan penerbitan Izin Usaha Penggilingan Padi adalah sebagai berikut :

1. Asli/scan Formulir permohonan Izin Usaha Penggilingan Padi yang telah diisi
oleh pemohon dan bermaterai cukup;
4. Fotocopy/scan IMB (Izin Mendirikan Bangunan);
5. Fotocopy Bukti Kepemilikan/Perolehan Hak Atas Tanah, dilampiri dengan :
- Surat sewa apabila tanah yang dipergunakan sebagai tempat usaha
diperoleh dengan cara menyewa dari pihak lain;
- Surat keterangan tidak keberatan dari pemilik tanah apabila tanah
dipergunakan sebagai tempat usaha bukan milik pemohon.
6. Asli/scan Persetujuan/Izin Tetangga diketahui oleh Kuwu/Lurah dan Camat
lokasi usaha;
7. Fotocopy/scan Denah lokasi/rencana tata letak mesin/peralatan dan
perlengkapan bangunan;
8. Asli/scan Rekomendasi dari Dinas/Instansi Teknis terkait;
yang tidak dilakukan secara langsung oleh pemilik usaha dilampiri dengan
KTP penerima kuasa.
C. Besarnya Retribusi Izin ditetapkan sebesar Rp. 0,- (nol rupiah)
D. Masa berlaku izin : 5 (lima) Tahun
E. Jangka Waktu Proses Penyelesaian Perizinan : 3 (tiga) hari kerja
10 IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI
B. Persyaratan penerbitan Izin Usaha Jasa Konstruksi Baru/Daftar Ulang adalah

sebagai berikut :
1. Asli/scan Formulir permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi yang
telah diisi pemohon dan bermaterai cukup;
3. Fotocopy/scan Sertifikat Badan Usaha (SBU);

14
5. Fotocopy/scan Sertifikat Keahlian (SKA) dan atau Sertifikat
Ketrampilan (SKT);
6. Fotocopy/scan NPWP yang valid berkedudukan di Kabupaten

Cirebon;
7. Fotocopy/scan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
8. Pas Photo ukuran 3 x 4 cm (2 lembar);
9. Fotocopy/scan Rekomendasi dari dinas teknis terkait, untuk daftar
ulang dilampirkan apabila ada perubahan sub bidang usaha dan perubahan
nama perusahaan serta nama penanggung jawab perusahaan;
10. Asli/scan Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan
permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh pemilik/direksi
perusahaan dilampiri dengan KTP penerima kuasa.
B. Besarnya Retribusi Izin ditetapkan sebesar Rp. 0,- (nol rupiah)
C. Masa berlaku izin :

- Izin berlaku selama 3 (tiga) tahun;
- Pemegang Izin wajib melakukan Daftar Ulang setiap 1 tahun sekali.
E. Jangka Waktu Proses Penyelesaian Perizinan : 5 hari kerja.
11 IZIN USAHA PETERNAKAN

1. Rekomendasi kesesuaian dengan Rencana Tata Ruang Wilayah,
Rencana Detail Tata Ruang Kabupaten dari Bupati yang diterbitkan
Gubernur;
2. Rekomendasi kesesuaian dengan rencana makro pembangunan
peternakan daerah provinsi dari gubernur yang diterbitkan Bupati;
3. Izin Lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta;
4. Rencana kerja pembangunan unit usaha budi daya peternakan;
5. Pernyataan melakukan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup;
6. Pernyataan menerapkan pedoman pembibitan yang baik (good breeding

practices) dan/atau pedoman budidaya yang baik (good farming practices);
dan
7. Pernyataan akan melakukan kemitraan.
E. Waktu Penyelesaian :
1. Pemenuhan Komitmen : Paling lama 2 (dua) Bulan sejak Izin Usaha
Peternakan diterbitkan di awal
2. Evaluasi : Paling lama 1 (satu) Bulan sejak pemenuhan
15
komitmen
12 IZIN USAHA PEMOTONGAN HEWAN
B. Persyaratan penerbitan Izin Usaha Pemotongan Hewan Baru/Daftar Ulang

adalah sebagai berikut :
1. Asli/scan Formulir permohonan Izin Usaha Pemotongan Hewan
yang telah diisi pemohon dan bermaterai cukup;
3. Fotocopy/scan NPWP yang valid berkedudukan di Kabupaten
Cirebon;
4. Fotocopy/scan Izin Mendirikan RPH/RPHU;
5. Fotocopy/scan Perjanjian/Pernyataan kerjasama dengan pemilik
RPH/RPHU apabila pemotongan hewan/unggas dilakukan di RPH/RPHU
milik pihak lain;
6. Asli/scan Surat Pernyataan kesanggupan memenuhi persyaratan
teknis tata cara pemotongan dan penanganan daging ternak
ruminansia/unggas sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
7. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk);
6. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan (jika ada) dilampiri
dengan Pengesahan Badan Hukum dari :
7. Rekomendasi Dinas/Instansi teknis terkait;
8. Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan
D. Masa berlaku izin : 3 (tiga) tahun
13 IZIN PEMBUDIDAYAAN IKAN (IPBI)
B. Persyaratan penerbitan Izin Pembudidayaan Ikan (IPBI) Baru/Daftar Ulang

adalah sebagai berikut :
1. Fotocopy/scan Formulir permohonan Izin Pembudidayaan Ikan
(IPBI) yang telah diisi pemohon dan bermaterai cukup;
3. Fotocopy/scan KTP Pemohon;
4. Fotocopy/scan Surat Penguasaan Tanah;
5. Fotocopy/scan Denah Lokasi tambak;
16
7. Fotocopy/scan dokumen Pengelolaan Lingkungan bagi perusahaan berbadan
hukum;
8. Fotocopy/scan Rekomendasi teknis dari Dinas Kelautan dan Perikanan untuk
pembudidayaan ikan di perairan umum/dan Tanda Pencatatan Usaha
Budidaya Ikan;
C. Besarnya Retribusi Izin ditetapkan sebagai berikut :

1. Pembudidayaan Ikan di Laut : Rp. 10.000,00/unit
2. Pembudidayaan Ikan di Air Payau : Rp. 20,00/m2
3. Pembudidayaan Ikan di Air Tawar : Rp. 20,00/m2
D. Masa berlaku izin : 2 (dua) Tahun
14 IZIN PENGOLAHAN HASIL PERIKANAN DAN KELAUTAN (IPHPK)
B. Persyaratan penerbitan Izin Pengolahan Hasil Perikanan dan Kelautan (IPHPK)

Baru/Daftar Ulang adalah sebagai berikut :
1. Asli/scan Formulir permohonan Izin Pengolahan Hasil Perikanan dan
Kelautan (IPHPK) yang telah diisi oleh pemohon dan bermaterai cukup;
Kartu Izin Tingga Terbatas (KITAS) untuk Pemohon WNA;

Untuk pemohon yang berbadan hukum.
6. Fotocopy/scan Daftar fasilitas unit pengolahan yang digunakan;
7. Fotocopy/scan surat keterangan mutu dari Laboratorium Pembinaan dan

Pengujian Mutu Hasil Perikanan;
8. Fotocopy/scan dokumen Pengelolaan Lingkungan bagi perusahaan
berbadan hukum;
17
D. Masa berlaku izin : 2 (dua) Tahun
15 IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT (KELAS C, KELAS D DAN KELAS D

PRATAMA)

1. Dokumen kajian dan perencanaan bangunan yang terdiri dari Feasibility
Study (FS), Detail Engineering Design dan Master Plan; dan
2. Pemenuhan pelayanan alat kesehatan.
1. Pemenuhan Komitmen : Maksimal 2 (dua) Tahun
2. Evaluasi : Maksimal 7 (tujuh) Hari sejak pemenuhan
komitmen
3. Perbaikan : Maksimal 1 (satu) Tahun sejak diterimanya
notifikasi perbaikan
4. Verifikasi : Maksimal 7 (tujuh) Hari sejak penyampaian
kembali pemenuhan komitmen
16 IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT (KELAS C, KELAS D DAN KELAS D

PRATAMA))

1. Notifikasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon;
2. Profil Rumah Sakit paling sedikit meliputi visi dan misi,
lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi;
3. Isian instrument self assessment sesuai klasifikasi
Rumah Sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan,
bangunan dan prasarana, dan administrasi manajemen (dipenuhi
berdasarkan standar Rumah Sakit);
4. Surat Keterangan atau sertifikat izin kelayakan atau
pemanfaatan dan kalibrasi alat kesehatan;
5. Sertifikat Akreditasi (dipenuhi untuk perpanjangan Izin
Operasional Rumah Sakit);
D. Masa berlaku :
- 5 (lima) Tahun dan dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan
- Perpanjangan izin dilakukan paling cepat 6 (enam) bulan sebelum masa
berlaku izin berakhir
1. Pemenuhan Komitmen : Maksimal 3 (tiga) Bulan
2. Verifikasi dan visitasi : Maksimal 14 (empat belas) Hari sejak pemenuhan

komitmen
18
3. Notifikasi : Maksimal 10 (sepuluh) Hari sejak dilakukan
visitasi
17 IZIN APOTEK

1. Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA);
2. Surat Izin Praktek Apoteker;
3. Denah Bangunan;
4. Daftar Sarana dan Prasarana; dan
5. Berita Acara Pemeriksaan.
1. Pemenuhan Komitmen : Maksimal 6 (enam) Bulan
2. Pemeriksaan Lapangan : Maksimal 6 (enam) Hari sejak
Pemenuhan Komitmen
3. Notifikasi Pemenuhan Komitmen : Maksimal 3 (tiga) hari
4. Perbaikan BAP : Maksimal 1 (satu) Bulan sejak
diterimanya hasil evaluasi
18 IZIN TOKO OBAT

1. Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK);
2. Surat Izin Praktik tenaga teknis kefarmasian sebagai
penanggung jawab teknis;
3. Denah Bangunan;
4. Daftar sarana dan prasarana;
5. Berita Acara Pemeriksaan;
1. Pemenuhan Komitmen : Maksimal 6 (enam) Bulan
2. Pemeriksaan Lapangan : Maksimal 6 (enam) Hari sejak
Pemenuhan Komitmen
3. Notifikasi Pemenuhan Komitmen : Maksimal 3 (tiga) hari
4. Perbaikan BAP : Maksimal 1 (satu) Bulan sejak
diterimanya hasil evaluasi
19 IZIN OPERASIONAL KLINIK

19
2. Profil klinik; dan
3. Sumber daya manusia, sarana prasarana dan peralatan (dipenuhi
berdasarkan standar klinik).
D. Masa berlaku :
1. Pemenuhan Komitmen : Maksimal 1 (satu) Bulan
2. Verifikasi dan visitasi : Maksimal 10 (sepuluh) Hari sejak pemenuhan
komitmen
3. Notifikasi : Maksimal 7 (tujuh) Hari sejak dilakukan visitasi
20 IZIN PENYELENGGARAAN PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK
B. Persyaratan penerbitan Izin Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi

Diagnostik adalah sebagai berikut :
1. Asli/scan Formulir Permohonan Izin Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi
Diagnostik yang telah diisi oleh pemohon dan bermaterai cukup;
2. Fotocopy/scan Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi;
3. Fotocopy/scan Izin Lokasi;
4. Fotocopy/scan Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
6. Fotocopy/scan Daftar Ketenagaan Klinik Radiologi Diagnostik;

7. Fotocopy/scan Surat Izin Pemanfaatan Tenaga Nuklir dari BAPETEN;
8. Fotocopy/scan Data Dokter Penanggung Jawab:
- Ijazah;
- SIP Dokter Spesialis Radiologi;
- Surat Pernyataan kesanggupan sebagai dokter penanggung jawab;
- Izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu/SK Pensiun.
9. Fotocopy/scan Data Ketenagaan Radiographer :
- Ijazah;
- Surat Pernyataan kesediaan dan bertanggung jawab untuk melaksanakan
pelayanan;
- Surat Pernyataan kesanggupan sebagai tenaga teknis;
- Izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu/SK Pensiun.
10. Fotocopy/scan Daftar sarana/alat-alat untuk kebutuhan pemeriksaan/
diagnostik;
11. Fotocopy/scan Peta lokasi, denah situasi dan denah bangunan;
12. Asli/scan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dan Rekomendasi Dinas
Kesehatan Kabupaten Cirebon;
13. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan (jika ada)
20
Untuk pemohon yang Berbadan Hukum;
C. Besarnya Retribusi ditetapkan sebesar Rp. 0,- (nol rupiah).
D. Masa berlaku izin : Izin berlaku selama 5 (lima) Tahun.
21 IZIN OPERASIONAL LABORATORIUM KLINIK UMUM DAN KHUSUS

2. Profil laboratorium klinik; dan
3. Jenis Pelayanan, sumber daya manusia, sarana dan prasarana dan
peralatan (dipenuhi berdasarkan standar Laboratorium Klinik Umum).
D. Masa berlaku :
1. Pemenuhan Komitmen : Maksimal 1 (satu) Bulan
2. Verifikasi dan visitasi : Maksimal 10 (sepuluh) Hari sejak pemenuhan
komitmen
3. Notifikasi : Maksimal 10 (sepuluh) Hari sejak dilakukan
visitasi
22 IZIN OPTIKAL
B. Persyaratan penerbitan Izin Optikal adalah sebagai berikut :

1. Asli/scan Formulir Permohonan Izin Optikal yang telah diisi oleh pemohon
dan bermaterai cukup;
2. Fotocopy/scan KTP pemohon/penanggung jawab;
3. Fotocopy SIP RO (Refraksionis Optisien);
5. Fotocopy/scan Surat Kesanggupan Penanggung Jawab (Refraksionis
Optisien);
21
7. Fotocopy/scan Ijazah Refraksionis Optisien;
8. Fotocopy/scan Denah Lokasi dan Denah Ruangan;
9. Fotocopy/scan Rekomendasi dari ikatan/himpunan profesi;
10. Fotocopy/scan Surat Pernyataan kesediaan Dokter Ahli Mata untuk menjadi
penanggung jawab pada Laboratorium Lensa Kontak;
11. Fotocopy/scan Surat Keterangan dari Organisasi Profesi Komisariat Daerah
setempat yang menyatakan bahwa RO yang diajukan hanya menjadi
penanggung jawab dari optikal yang mengajukan izin tersebut;
12. Fotocopy/scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
13. Fotocopy/scan Surat Keterangan tidak buta warna dari Dokter Ahli Mata
atau Instansi Pemerintah;
D. Masa berlaku Izin berlaku selama 5 Tahun.
23 Izin Pemasangan Reklame (Non Insidentil) Papan / Billboard / Videotron /

Megatron
B. Persyaratan Penerbitan Izin Pemasangan Reklame (Non Insidentil) Baru/Daftar

Ulang adalah sebagai berikut :
1. Asli/scan Formulir Permohonan Izin Pemasangan Reklame (Non
Insidentil) yang telah diisi oleh pemohon dan bermaterai cukup;
2. Fotocopy/scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
4. Fotocopy/scan Akta Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan
(jika ada) dilampiri dengan Pengesahan Badan Hukum dari :
5. Asli/scan Foto dan gambar situasi lokasi tempat pemasangan
reklame;
6. Fotocopy/scan Gambar desain konstruksi reklame yang
disahkan oleh Dinas Teknis Terkait;
7. Fotocopy/scan Gambar/naskah reklame yang akan dipasang;
8. Fotocopy/scan status tanah/lahan/bangunan yang akan
dimanfaatkan sebagai tempat/lokasi untuk pemasangan reklame :
- Fotocopy/scan surat bukti kepemilikan/penguasaan tanah untuk lahan
milik pribadi; atau
22
- Fotocopy/scan surat sewa untuk lahan milik pribadi yang disewa oleh
pemohon; dan atau
- Fotocopy/scan izin pemakaian tanah/lahan/bangunan untuk
tanah/lahan/bangunan milik pemerintah.
9. Asli/scan Surat pernyataan kesanggupan / kesediaan untuk
melaksanakan ketentuan - ketentuan yang tercantum didalam surat
permohonan dan SK izin pemohon bermaterai cukup;
10. Fotocopy/scan Izin tetangga lingkungan sekitar lokasi
bangunan reklame (berdasarkan kondisi lingkungan sekitar bangunan
reklame) diketahui lurah/kuwu dan camat setempat;
11. Asli/scan Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan
permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh pemilik/direksi
perusahaan dilampiri dengan KTP penerima kuasa.
D. Masa berlaku izin : 1 (satu) tahun.
24 SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN BIDANG USAHA PUSAT PERBELANJAAN

1. Memiliki hasil analisa kondisi social ekonomi masyarakat;
2. Rekomendasi dari Instansi yang berwenang;
3. Memiliki Surat Izin Lokasi dari Instansi yang berwenang bagi daerah yang
belum memiliki Rencana Detail Tata Ruang Wilayah;dan
4. Memiliki rencana kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil.
E. Jangka Waktu Proses secara Elektronik :

1. Proses secara Elektronik : 35 (tiga puluh lima) hari kerja
2. Penyelesaian Dokumen : 3 (tiga) hari kerja
25 SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN BIDANG USAHA TOKO SWALAYAN

1. Toko Swalayan yang berdiri sendiri :
a. Memiliki hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat (dikecualikan
untuk Mini Market);
b. Rekomendasi dari Instansi yang berwenang;
c. Memiliki Surat Izin Lokasi dari instansi yang berwenang bagi daerah
yang belum memiliki Rencana Detail Tata Ruang Wilayah; dan
d. Memiliki rencana kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil.
2. Toko Swalayan yang terintegrasi dengan Pusat Perbelanjaan atau

bangunan/kawasan lain :
23
a. Memiliki hasil analisa kondisi social ekonomi masyarakat (dikecualikan
untuk Mini Market);
b. Rekomendasi dari Instansi yang berwenang;
c. Melampirkan Izin Usaha Pusat Perbelanjaan atau izin
bangunan/kawasan lainnya tempat berdirinya Toko Swalayan; dan
d. Memiliki rencana kemitraan dengan Usaha Mikro atau Usaha Kecil
untuk Pusat Perbelanjaan atau Toko Modern.
E. Jangka Waktu Proses secara Elektronik :

1. Proses secara Elektronik : 35 (tiga puluh lima) hari kerja
2. Penyelesaian Dokumen : 3 (tiga) hari kerja
26 IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR KE SUMBER AIR
B. Persyaratan Penerbitan Izin Pembuangan Limbah Cair ke Sumber Air

1. Asli/scan Formulir Permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair ke Sumber
Air yang telah diisi oleh pemohon dan bermaterai cukup;
3. Fotocopy/scan Fotocopy NPWP yang valid berkedudukan di Kabupaten

Cirebon;
4. Fotocopy/scan Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan
(jika ada) dilampiri dengan Pengesahan Badan Hukum dari :
5. Fotocopy/scan Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
6. Fotocopy/scan Melampirkan Nomor Induk Berusaha (NIB);
7. Fotocopy/scan Fotocopy Izin Lokasi;
8. Fotocopy/scan Fotocopy Dokumen Lingkungan :
- Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL); atau
- Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (UKL/UPL); dan atau
- Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup lainnya yang
dipersamakan dengan dokumen tersebut.
9. Fotocopy/scan Denah lokasi IPAL;
10. Fotocopy/scan Memiliki Standar Operasional dan Prosedur (SOP) dalam
penanganan/pengolaan Limbah Cair;
11. Fotocopy/scan Uraian tentang Bahan Baku dan Proses Kegiatan;
12. Fotocopy/scan Uraian tentang Spesifikasi IPAL;
13. Fotocopy/scan Uraian tentang Neraca Air;
14. Fotocopy/scan Surat Pernyataan Pembuangan Limbah Cair;
24
15. Fotocopy/scan Surat Keterangan Jenis dan Volume Limbah Cair yang
dihasilkan;
16. Fotocopy/scan Surat Keterangan Penanggung Jawab Pengelola Limbah Cair;
D. Masa berlaku izin : 5 (lima) tahun.
F. Jangka Waktu Proses Penyelesaian Perizinan : 5 (lima) hari kerja.
27 IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) UNTUK

PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
B. Persyaratan Penerbitan Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

(B3) untuk Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
1. Asli/scan Formulir Permohonan Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun (B3) untuk Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun yang telah diisi oleh pemohon dan bermaterai cukup;
2. Fotocopy/scan Dokumen Lingkungan :
- Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL); atau
- Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (UKL/UPL); dan atau
- Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup lainnya yang
dipersamakan dengan dokumen tersebut.
3. Fotocopy/scan Izin Lingkungan;
9. Fotocopy/scan Izin Lokasi;
10. Fotocopy/scan Kontrak Kerjasama dengan pemanfaat/penimbun/pengolah
yang telah memiliki izin (khusus untuk permohonan izin pengumpulan);
11. Fotocopy/scan Company Profil dan Izin Perusahaan pemanfaat /penimbun/
pengolah yang telah memiliki izin;
12. Fotocopy/scan Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam penanganan/
pengelolaan Penyimpanan Sementara (uraian mengenai operasional
penyimpanan Limbah B3, Keselamatan Kerja dan Tanggap Darurat);
13. Fotocopy/scan uraian tentang Sumber, Jenis, Jumlah dan Karakteristik
Limbah B3;
25
14. Fotocopy/scan uraian tentang spesifikasi alat pengelolaan dan pengendalian
darurat TPS Limbah B3;
15. Fotocopy/scan denah Lokasi pengelolaan Limbah B3;
16. Fotocopy/scan Gambar Desain TPS Limbah B3;
17. Fotocopy/scan Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah B3;
18. Fotocopy/scan Surat Keterangan Jenis dan Volume Limbah B3 yang
dihasilkan;
19. Fotocopy/scan Surat Keterangan Penanggungjawab Pengelola Limbah B3;
D. Masa berlaku izin : 5 (lima) tahun
E. Jangka Waktu Proses Penyelesaian Perizinan : 5 (lima) hari kerja
28 IZIN USAHA SIMPAN PINJAM

1. Bukti setoran modal sendiri berupa rekening tabungan
atas nama Koperasi, pada bank umum untuk KSP dan bank syariah untuk
KSPPS :
a. Modal sendiri KSP/KSPPS Primer dengan rincian sebagai berikut :
(1) Wilayah keanggotaan dalam daerah Kabupaten/Kota ditetapkan
paling sedikit Rp. 15.000.000,00 (lima belas juta rupiah);
(2) Wilayah keanggotaan lintas daerah Kabupaten/Kota dalam 1 (satu)
daerah Provinsi ditetapkan paling sedikit Rp. 75.000.000,00 (tujuh
puluh lima juta rupiah); dan
(3) Wilayah keanggotaan lintas daerah Provinsi ditetapkan paling sedikit
Rp. 375.000.000,00 (tiga ratus tujuh puluh lima juta).
b. Modal sendiri KSP/KSPPS Skunder dengan rincian sebagai berikut :
(1) Wilayah keanggotaan dalam daerah Kabupaten/Kota ditetapkan
paling sedikit Rp. 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah);
(2) Wilayah keanggotaan lintas daerah Kabupaten/Kota dalam 1 (satu)
daerah Provinsi ditetapkan paling sedikit Rp. 150.000.000,00
(seratus lima puluh juta rupiah); dan
(3) Wilayah keanggotaan lintas daerah Provinsi ditetapkan paling sedikit
Rp. 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).
2. Bukti setoran modal yang ditempatkan koperasi pada USP/USPPS berupa
rekening tabungan atas nama koperasi yang disediakan oleh Koperasi
kepada USP/USPPS Koperasi (primer atau sekunder) pada bank umum
untuk USP dan bank syariah untuk USPPS, yang merupakan modal tetap
yang dipisahkan dari asset koperasi, dengan rincian sebagai berikut :
a. Modal pembentukan USP/USPPS Koperasi Primer paling sedikit
Rp. 15.000.000,00 (lima belas juta rupiah); dan
b. Modal pembentukan USP/USPPS Koperasi Sekunder paling sedikit
Rp. 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah).
26
3. Rencana kerja selama 3 (tiga) tahun yang menjelaskan mengenai rencana
permodalan, rencana kegiatan usaha, serta rencana bidang organisasi dan
sumber daya manusia;
4. Administrasi dan pembukuan usaha pinjam pada KSP
atau USP/USPPS Koperasi yang dikelola secara khusus dan terpisah dari
pembukuan koperasinya;
5. Nama dan riwayat hidup pengurus, pengawas dan calon
pengelola;
6. Memiliki kantor dan sarana kerja; dan
7. Memiliki Dewan Pengawas Syariah dengan rekomendasi
DSN-MUI atau MUI Provinsi/Kabupaten/Kota setempat atau memiliki
sertifikat pendidikan dan pelatihan DPS dari DSN-MUI bagi KSPPS atau
USPPS Koperasi.
D. Masa berlaku : Selama badan hukum Koperasi berdiri dan menjalankan

kegiatan usahanya
E. Jangka Waktu Penyelesaian :

- Pemenuhan Komitmen oleh Koperasi dilakukan paling lambat dalam jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak pengajuan Izin Usaha;
- DPMPTSP melakukan pemeriksaan dan pemberian persetujuan pemenuhan
komitmen paling lambat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak
diterimanya dokumen persyaratan.
29 SURAT TANDA PENDAFTARAN WARALABA (STPW) UNTUK PENERIMA DARI

WARALABA DALAM NEGERI, PENERIMA WARALABA LANJUTAN DARI
WARALABA LUAR NEGERI, PENERIMA WARALABA LANJUTAN DARI
WARALABA DALAM NEGERI

1. Penerima Waralaba :
a. Memiliki Perjanjian Waralaba; dan
b. Memiliki Propektus Penawaran Waralaba.
2. Penerima Waralaba Lanjutan :

Memiliki Perjanjian Waralaba

E. Jangka Waktu Proses secara elektronik :
1. Pemenuhan Komitmen : 5 (lima) hari kerja
2. Penyelesaian Dokumen : 2 (dua) hari kerja
30 IZIN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
27
B. Persyaratan Penerbitan Izin Pusat Kesehatan Masyarakat adalah sebagai
berikut:
1. Asli/scan Formulir Permohonan penerbitan Izin Pusat Kesehatan
Masyarakat yang telah diisi oleh pemohon dan bermaterai cukup;
2. Fotocopy/scan Penetapan Lokasi;
3. Fotocopy/scan Bukti Kepemilikan Tanah;
5. Fotocopy/scan KTP Pemohon;
6. Fotocopy/scan Denah Lokasi dan Denah Bangunan;
7. Fotocopy/scan SK Jabatan (sebagai Kepala Puskesmas);
8. Fotocopy/scan Ijazah Terakhir;
9. Fotocopy/scan Surat Kerjasama Penanganan Limbah;
10. Fotocopy/scan Dokumen Lingkungan dari Badan Lingkungan Hidup
Daerah Kabupaten Cirebon;
11. Fotocopy/scan Surat Keputusan dari Bupati terkait kategori Puskesmas;
12. Fotocopy/scan Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan
didirikan atau akan dikembangkan;
13. Fotocopy/scan Profile Puskesmas (aspek lokasi, bangunan, prasarana,
peralatan kesehatan dan ketenagaan);

D. Masa berlaku Izin : 5 (lima) Tahun.
 KETERANGAN
- Persyaratan yang di scan berlaku apabila perizinan diterbitkan dengan
menggunakan prosedur dan tata cara penerbitan perizinan secara online;
- Fisik persyaratan yang di scan diserahkan ke DPMPTSP.
Pj. BUPATI CIREBON,
TTD
DICKY SAROMI
Diundangkan di Sumber
pada tanggal 6 Mei 2019
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN CIREBON,
28
ttd
RAHMAT SUTRISNO
BERITA DAERAH KABUPATEN CIREBON TAHUN 2019 NOMOR 17 SERI E
29

Lampiran II RAPERBUP - SOP 19 Maret 2019 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran II RAPERBUP - SOP 19 Maret 2019 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI CIREBON

NOMOR : 15 TAHUN 2019

PENERBIT IZIN, PERSYARATAN PENERBITAN IZIN/PEMENUHAN KOMITMEN,

1 FATWA RENCANA PENGARAHAN LOKASI

A. Penerbit Izin : DPMPTSP

B. Persyaratan penerbitan Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi sebagai berikut :

C. Besarnya Retribusi ditetapkan sebesar Rp. 0,- (nol rupiah)

E. Jangka Waktu Proses Penyelesaian Perizinan : 6 hari kerja

A. Penerbit Izin : Lembaga OSS

B. Persyaratan Pemenuhan Komitmen :

C. Biaya : Tidak Ada

D. Masa berlaku : 3 Tahun sejak izin lokasi berlaku efektif.

3 IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

A. Penerbit Izin : DPMPTSP

B. Persyaratan Administratif Permohonan IMB meliputi :

C. Persyaratan Teknis Permohonan IMB :

b. Asli/scan Dokumen Rencana Teknis yang dibuat oleh perencana

2. Bangunan Gedung Sederhana sampai dengan 2 (dua) Lantai yang

3. Bangunan Gedung Sederhana 1 (satu) Lantai yang Dokumen Rencana

4. Bangunan Gedung Tidak Sederhana dan Bangunan Gedung Khusus

5. Bangunan Gedung Sederhana Eksisting

6. Bangunan Gedung Tidak Sederhana dan Khusus Eksisting

(2) Gambar struktur, antara lain memuat :

8. Mengubah, Memperluas, Mengurangi, dan/atau Merawat Bangunan Gedung

(4) Rencana utilitas, antara lain memuat :

9. Bangunan Gedung yang Dibangun Kolektif

II. Pemecahan IMB Induk

10. Bangunan Prasarana

(3) Rencana utilitas, paling sedikit memuat :

C. Masa Berlaku Izin :

4 SERTIFIKAT LAIK FUNGSI (SLF) BANGUNAN GEDUNG BARU PERUMAHAN MBR

A. Penerbit Izin : DPMPTSP

B. Dokumen Administratif Permohonan Penerbitan SLF :

C. Dokumen Teknis Permohonan Penerbitan SLF Bangunan Gedung Sederhana :

D. Masa Berlaku SLF Bangunan Gedung Baru Perumahan MBR

E. Jangka Waktu Proses Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

5 IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL DAN MENENGAH

A. Penerbit Izin : DPMPTSP

4. Asli/scan Berita Acara Pemeriksaan Lokasi dari tim teknis terkait;

C. Besarnya Retribusi ditetapkan sebesar Rp. 0,- (nol rupiah)

D. Masa berlaku izin : 5 (lima) Tahun

E. Jangka Waktu Proses Penyelesaian Perizinan : 5 (lima) hari kerja

6 TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

A. Penerbit Izin : Lembaga OSS

Persyaratan Pemenuhan Komitmen :

B. Biaya : Tidak Ada

C. Masa berlaku : Selama Pelaku Usaha menjalankan usaha dan/atau kegiatannya

Jangka Waktu Proses secara Elektronik :

A. Penerbit Izin : DPMPTSP

B. Persyaratan penerbitan Izin Trayek Baru adalah sebagai berikut :

C. Persyaratan penerbitan Daftar Ulang Izin Trayek adalah sebagai berikut :

D. Besarnya Retribusi Izin adalah berikut :

E. Masa berlaku izin :

F. Jangka Waktu Proses Penyelesaian Perizinan :

8 TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)

A. Penerbit Izin : Lemabaga OSS

B. Persyaratan Pemenuhan Komitmen :

C. Biaya : Tidak Ada

D. Masa berlaku : Selama Pelaku Usaha menjalankan usaha dan/atau kegiatannya

9 IZIN USAHA PENGGILINGAN PADI

A. Penerbit Izin : DPMPTSP

B. Persyaratan penerbitan Izin Usaha Penggilingan Padi adalah sebagai berikut :

C. Besarnya Retribusi Izin ditetapkan sebesar Rp. 0,- (nol rupiah)