Tambahan :

TANPA NEGO DENGAN NEGO

1 20 145 2900.000 1 20 18.5

2 1 7460 7460.000 2 1 18.5
3 1 960 960.000 3 1 3.7
4 2 1290 2580.000 4 2 18.5
5 2 2445 4890.000 5 2 21
6 1 1290 1290.000 6 1 12
7 1 1290 1290.000 7 1 40
8 1 1290 1290.000 8 1 3.5
9 2 1290 2580.000 9 2 17
10 2 1290 2580.000 10 2 49.5
11 1 1290 1290.000 11 1 25
12 8 95 760.000 12 8 39.5
13 1 640 640.000 13 1 3.3
14 1 640 640.000 14 1 24
15 1 385 385.000 15 1 20
16 1 550 550.000 16 1 1
17 1 150 150.000 17 1 10.8
18 2 1290 2580.000 18 2 20
19 15 125 1875.000 19 15 16
20 3 30 90.000 20 3 50
21 2 40 80.000 21 2 50
22 1 475 475.000 22 1 45
23 6 160 960.000 23 6 20.5
24 1 690 690.000 24 1 7
25 1 1290 1290.000 25 1 6
26 1 580 580.000 26 1 35
27 1 1290 1290.000 27 1 12
28 1 480 480.000 28 1 53
29 1 480 480.000 29 1 12
30 1 550 550.000 30 1 30
31 1 640 640.000 31 1 25
32 1 595 595.000 32 1 4.5
33 1 595 595.000 33 1 25
34 1 595 595.000 34 1 40
35 1 475 475.000 35 1 7
36 1 595 595.000 36 1 30
37 1 580 580.000 37 1 30
38 1 2210 2210.000 38 3 8
39 39

49940.000
N NEGO

370.000
18.500
3.700
37.000
42.000
12.000
40.000
3.500
34.000
99.000
25.000
316.000
3.300
24.000
20.000
1.000
10.800
40.000
240.000
150.000
100.000
45.000
123.000
7.000
6.000
35.000
12.000
53.000
12.000
30.000
25.000
4.500
 25.000
40.000
7.000
30.000
30.000
24.000

2098.300
Amplop putih besar.
Amplop putih kecil.
Amplop cokelat tali.
Buku kwitansi.
Buku tamu batik.
Bak stampel.
Buku folio bergaris isi 200 lembar.
Buku folio bergaris isi 100 lembar.
Bag folder.
Binder klip kecil.
Binder klip sedang.
Binder klip besar.
Box file besar.
Document keeper.
Double tape.
Expanding file.
Flashdisc 16 Gb.
Gunting ukuran sedang.
Gunting ukuran besar.
Isi stapler ukuran kecil.
Isi stapler ukuran sedang.
Isolatif.
Isi pisau cutter L-500.
Isi pisau cutter ukuran kecil.
Isi balpoin pantel.
Jilid plastik ukuran polio.
Kalkulator.
Kertas foto.
Kertas HVS A4 80 gr.
Kertas HVS F4 80 gr.
Kertas HVS F4 70 gr.
Kertas HVS F4 warna 70 gr.
Kertas thermal.
Lakban.
Lem besar.
Map spring file jepitan/ tusuk.
Map holder F4.
Mistar panjang.
Mouse optical.
Odner.
Paper clip.
Pembolong/ perporator kecil.
Pembuka hekter.
Pensil.
Pigura.
Pisau cutter L-500.
Plastik glass clear pocket F4.
Pulpen standar.
Rautan pensil meja.
Spidol permanen besar.
Spidol whiteboard besar.
Stabilo boss.
Stapler ukuran kecil.
Stapler ukuran besar.
Sterofoam.
Stiker label.
Stopmap cuping.
Stopmap snelhekter transparan.
Tinta printer epson black.
Tinta printer epson warna.
Tinta stampel pyramid.
 TANPA NEGO DENGAN NEGO

1 9 18.4 165.600 1 9 17.9

2 6 18.4 110.400 2 6 17.6
3 2 77.7 155.400 3 2 77.5
4 50 3.2 160.000 4 50 3.2
5 4 40 160.000 5 4 39.7
6 4 17 68.000 6 4 16.8
7 40 19.6 784.000 7 40 19.6
8 50 11 550.000 8 50 10.6
9 3 48.7 146.100 9 3 48.5
10 5 3 15.000 10 5 3
11 6 6.5 39.000 11 6 6.4
12 2 15.7 31.400 12 2 15.5
13 68 30 2040.000 13 68 29.8
14 18 38.8 698.400 14 18 38.5
15 10 11.1 111.000 15 10 11
16 35 38 1330.000 16 35 37.9
17 2 145.3 290.600 17 2 145
18 4 15.5 62.000 18 4 15.4
19 3 34.8 104.400 19 3 34.5
20 80 3 240.000 20 80 2.8
21 40 3 120.000 21 40 3
22 3 10.7 32.100 22 3 10.7
23 2 38 76.000 23 2 38
24 2 23 46.000 24 2 23
25 6 20 120.000 25 6 19.8
26 100 0.77 77.000 26 100 0.75
27 4 86.3 345.200 27 4 86.1
28 1 22.5 22.500 28 1 22.5
29 25 50 1250.000 29 25 49.4
30 60 50 3000.000 30 60 49.6
31 130 50 6500.000 31 130 49.2
32 4 45 180.000 32 4 44.8
33 115 19 2185.000 33 115 18.7
34 5 15 75.000 34 5 14.8
35 4 22 88.000 35 4 21.6
36 70 9.8 686.000 36 70 9.5
37 60 20 1200.000 37 60 19.7
38 3 32.8 98.400 38 3 32.5
39 1 120 120.000 39 1 118.5
40 40 25 1000.000 40 40 24.7
41 25 15 375.000 41 25 14.5
42 1 17.9 17.900 42 1 17.9
43 3 11.5 34.500 43 3 11.5
44 1 34.2 34.200 44 1 34.2
45 75 30 2250.000 45 75 29.6
46 4 11 44.000 46 4 11
47 70 25 1750.000 47 70 24.5
48 240 3.5 840.000 48 240 3.3
49 1 35 35.000 49 1 35
50 15 10.7 160.500 50 15 10.5
51 5 11.7 58.500 51 5 11.6
52 6 11.1 66.600 52 6 11
53 11 15 165.000 53 11 14.8
54 5 40 200.000 54 5 39.7
55 6 13.5 81.000 55 6 13.4
56 20 6.8 136.000 56 20 6.5
57 2 272.2 544.400 57 2 272
58 15 6 90.000 58 15 5.7
59 83 30 2490.000 59 83 29.6
60 20 30 600.000 60 20 29.6
61 6 7.2 43.200 61 6 7
62
63
64
65

34498.300
N NEGO

161.100
105.600
155.000
160.000
158.800
67.200
784.000
530.000
145.500
15.000
38.400
31.000
2026.400
693.000
110.000
1326.500
290.000
61.600
103.500
224.000
120.000
32.100
76.000
46.000
118.800
75.000
344.400
22.500
1235.000
2976.000
6396.000
179.200
 2150.500
74.000
86.400
665.000
1182.000
97.500
118.500
988.000
362.500
17.900
34.500
34.200
2220.000
44.000
1715.000
792.000
35.000
157.500
58.000
66.000
162.800
198.500
80.400
130.000
544.000
85.500
2456.800
592.000
42.000

33998.100
 TANPA NEGO DENGAN NEGO

1 6 18.4 110.400 1 6 18.5

2 32 3.2 102.400 2 32 3.4
3 12 19.6 235.200 3 12 19.5
4 20 11 220.000 4 20 11
5 80 38.8 3104.000 5 80 39
6 2 11.1 22.200 6 2 11.3
7 2 145.3 290.600 7 2 145.5
8 4 34.8 139.200 8 4 35
9 40 3 120.000 9 40 3.2
10 4 20 80.000 10 4 21
11 30 50 1500.000 11 30 50
12 100 50 5000.000 12 100 50
13 32 19 608.000 13 32 20
14 30 9.8 294.000 14 30 10
15 20 20 400.000 15 20 20
16 1 32.8 32.800 16 1 33
17 16 25 400.000 17 16 25
18 12 15 180.000 18 12 16
19 20 30 600.000 19 20 30
20 30 25 750.000 20 30 25
21 130 3.5 455.000 21 130 3.5
22 5 10.7 53.500 22 5 11
23 6 15 90.000 23 6 16.5
24 3 13.5 40.500 24 3 14
25 20 30 600.000 25 20 30
26 12 30 360.000 26 12 30
27 0.000 27
28 0.000 28
29 0.000 29
30 0.000 30
31 0.000 31
32 0.000 32
33 0.000 33
34 0.000 34
35 0.000 35
36 0.000 36
37 0.000 37
38 0.000 38
39 39

15787.800
N NEGO

111.000
108.800
234.000
220.000
3120.000
22.600
291.000
140.000
128.000
84.000
1500.000
5000.000
640.000
300.000
400.000
33.000
400.000
192.000
600.000
750.000
455.000
55.000
99.000
42.000
600.000
360.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
 0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

15885.400
 NOTA PENGAJUAN LS
BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN

Untuk Memproses Pengajuan LS

1 PPTK : 0
2 PROGRAM : Upaya Kesehatan Masyarakat.

3 KEGIATAN : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Anak (Neo, Bayi & Balita).

4 PEKERJAAN : Bintek SDIDTK Bagi Guru TK di Kab.Sukabumi.

5 KODE REKENING KEGIATAN : Pembayaran pembayaran secara sekaligus setelah pekerjaan selesai.
a Rincian Objek :
▪ Kode Rekening :
▪ Jumlah Biaya :
b Rincian Objek :
▪ Kode Rekening :
▪ Jumlah Biaya :
6 NILAI KONTRAK : Rp 19,370,500
7 PPH 22/23 : Rp 264,143
8 PPN : Rp 1,760,955
9 JUMLAH POTONGAN PAJAK : Rp 2,025,098
10 PA/ KPA : 0
11 PT/ CV/ KOPERASI : 0

12 ALAMAT : 3202320408530005.

13 NAMA DIREKTUR : Penyedia Barang/ Jasa.

14 NAMA BANK : 01.522.560.0-405.000.
15 NO REKENING : Bank BJB Cabang Palabuhanratu.
16 N P W P : -
Tanggal 004/SPK/PPK-Bntk/DAU-
17 NO. KONTRAK :
KesgaGizi/2017.
18 WAKTU PELAKSANAAN : 1.02.1.02.01.61.03.

Palabuhanratu,
SDIDTK
19760624 200604 1 009.

05 Januari 2017.
NIP. Dian Iskandar, SKM.
 NOTA PENGAJUAN LS
BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN

Untuk Memproses Pengajuan LS

1 PPTK : 0
2 PROGRAM : Upaya Kesehatan Masyarakat.

3 KEGIATAN : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Anak (Neo, Bayi & Balita).

4 PEKERJAAN : Bintek SDIDTK Bagi Guru TK di Kab.Sukabumi.

5 KODE REKENING KEGIATAN : Pembayaran pembayaran secara sekaligus setelah pekerjaan selesai.
a Rincian Objek :
▪ Kode Rekening :
▪ Jumlah Biaya :
b Rincian Objek :
▪ Kode Rekening :
▪ Jumlah Biaya :
6 NILAI KONTRAK : Rp 1,000,000
7 PPH 22/23 : Rp 13,636
8 PPN : Rp 100,000
9 JUMLAH POTONGAN PAJAK : Rp 113,636
10 PA/ KPA : 0
11 PT/ CV/ KOPERASI : 0

12 ALAMAT : 3202320408530005.

13 NAMA DIREKTUR : Penyedia Barang/ Jasa.

14 NAMA BANK : 01.522.560.0-405.000.
15 NO REKENING : Bank BJB Cabang Palabuhanratu.
16 N P W P : -
Tanggal 004/SPK/PPK-Bntk/DAU-
17 NO. KONTRAK :
KesgaGizi/2017.
18 WAKTU PELAKSANAAN : 1.02.1.02.01.61.03.

Palabuhanratu,
SDIDTK
19760624 200604 1 009.

05 Januari 2017.
NIP. Dian Iskandar, SKM.
 HASIL SURVEY REFERENSI HARGA Dari INFORMASI I

Nama : Yeti Sumiati.

Jabatan : Direktur.
Nama Perusahaa : CV. Fathul Gemilang.
Alamat : Jl.Pabuaran No.78-B RT.005 RW.005 Kel.Dayeuhluhur Kec.Warudoyong Kota Sukabumi.
Nilai Total : Rp 15,950,000
Nilai Pagu : Rp 16,000,000
Rp 14,528,000
Pembulatan Rp 14,500,000
Daftar Kuantitas dan Harga :
Satuan Harga Satuan
No Uraian Pekerjaan Kuantitas Total Harga (Rp) Keterangan
Ukuran (Rp)

1 1 Unit 15,950,000 15,950,000 -

Jumlah Total (termasuk PPN 10%) Rp 15,950,000

Spesifikasi Teknis :

No Uraian Pekerjaan Spesifikasi Teknis

1 0 Bahan dasar vynil coated karet 100% dan kertas, Tekstur berserat, Washability/
Scrubbable, Strippable, Ukuran total 533 m2, Lapisan waterproof pada permukaan
atas, Warna variatif, Motif variatif, Design elegant, Pemasangan rapi dan bergaransi
1 (satu) tahun.

Sukabumi, Xxx Desember 2019.

Pemberi Informasi I, Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa.

Yeti Sumiati. F. Rangga P, SKM.

NIP. 19840316 200902 1 002.
 HASIL SURVEY REFERENSI HARGA Dari INFORMASI II

Nama : Ismet M. Bayu.

Jabatan : Direktur.
Nama Perusahaa : CV. Bani Alfah Sentosa.
Alamat : BTN Jayaraksa Pepabri, Jl.Marga I Blok.N No.16 RT.003 RW.007 Kel.Jayaraksa Kec.Baros Kota Sukabumi.
Nilai Total : Rp 65,300,000

Daftar Kuantitas dan Harga :

Satuan Harga Satuan
No Uraian Pekerjaan Kuantitas Total Harga (Rp) Keterangan
Ukuran (Rp)

1 0 1 Unit 65,300,000 65,300,000 -

0 0
Jumlah Total (termasuk PPN 10%) Rp 65,300,000

Spesifikasi Teknis :

No Uraian Pekerjaan Spesifikasi Teknis

1 0 Bahan dasar vynil coated karet 100% dan kertas, Tekstur berserat, Washability/
Scrubbable, Strippable, Ukuran total 533 m2, Lapisan waterproof pada permukaan
atas, Warna variatif, Motif variatif, Design elegant, Pemasangan rapi dan bergaransi
1 (satu) tahun.

Sukabumi, 26 Maret 2019.

Pemberi Informasi II, Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa.

Ismet M. Bayu. F. Rangga P, SKM.

NIP. 19840316 200902 1 002.