PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. FAUZIAH

Jalan Mayjen T. Hamzah Bendahara Nomor 13 Bireuen, Kode Pos 24211

Telepon (0644) 21228 Faximillie (0644) 21228 E-mail : rsd_dr_fauziah@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 445 / 002 / BAST / 2021

--------Pada hari ini, Jum’at Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SAIFUDIN, SKM, M.Kes

NIP : 19720401 199403 1 005
Jabatan : Pejabat Pembuat komitmen
Untuk Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : CV. Borto Jaya

Wakil Penyedia : JUNAIDI
Jabatan : Direktur
Untuk Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

--------Berdasarkan Surat Suruhan Kerja Nomor : 445 / 002 / SSK / 2021, Tgl 15 Januari 2021, Berita
Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Barang / Jasa Nomor : 027 / / BAPHPBJ / 2021, Tanggal
29 Januari 2021. PIHAK KEDUA telah menyerahkan Hasil Pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan
PIHAK PERTAMA menyatakan menerima hasil pekerjaan untuk paket berikut :

Nama Paket Pekerjaan
Nomor Surat Pesanan
Nilai Pekerjaan
: Biaya makanan dan minuman untuk donor darah pada BLU
RSUD dr Fauziah Bireuen
: 027/ / RSUD / 2021
: Rp 7.920.000,- (Tujuh Juta Sembilan Ratus Dua Puluh
Ribu Rupiah)

--------Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA Pejabat Pembuat Komitmen
CV. Borto Jaya ( RSUD dr. Fauziah Bireuen

JUNAIDI SAIFUDDIN, SKM. M.Kes

Direktur Nip. 19720401 199403 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. FAUZIAH

Jalan Mayjen T. Hamzah Bendahara Nomor 13 Bireuen, Kode Pos 24211

Telepon (0644) 21228 Faximillie (0644) 21228 E-mail : rsd_dr_fauziah@yahoo.co.id

SURAT SURUHAN KERJA SATUAN KERJA :

(SSK) RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN

PAKET PEKERJAAN:
NOMOR DAN TANGGAL SSK :
Biaya makanan dan minuman untuk donor darah
445/ 002 /SSK/2021
pada BLU RSUD dr Fauziah Bireuen
Tanggal 15 Januari 2021
Tahun Anggaran 2021

SUMBER DANA: APBK – JASA LAYANAN UMUM RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN Tahun Anggaran 2021 untuk
mata anggaran Biaya makanan dan minuman untuk donor darah pada BLU RSUD dr Fauziah Bireuen

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 30 (tiga puluh) hari kalender.

NILAI PEKERJAAN

Satuan Harga satuan Total

No. Uraian Pekerjaan Vol
Ukuran (Rp. ) (Rp.)
1.
Biaya makanan dan minuman 1.200 Pcs Rp 3.000,- Rp 3.600.000,-
untuk donor darah pada BLU RSUD
dr Fauziah Bireuen Tahun Anggaran
2021 720 Pcs Rp 6.000,- Rp 4.320.000,-

Jumlah (termasuk PPN 10%) Rp 7.920.000,-

Terbilang : Tujuh Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA:

Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SSK ini dan
dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk
membayar denda kepada PENGGUNA ANGGARAN sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SSK
sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.

Untuk dan atas nama PPK Untuk dan atas nama Penyedia
RSUD dr. Fauziah Bireuen CV. Borto Jaya

SAIFUDDIN, SKM. M.Kes

JUNAIDI
Nip. 19720401 199403 1 005 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. FAUZIAH

Jalan Mayjen T. Hamzah Bendahara Nomor 13 Bireuen, Kode Pos 24211

Telepon (0644) 21228 Faximillie (0644) 21228 E-mail : rsd_dr_fauziah@yahoo.co.id