SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP/NIK :

Alamat :

Jabatan :

Wilayah Kerja : **Kecamatan :

**Desa :

**RT/RW :

(**diisi sesuai wilayah kerja)

Kabupaten :

Menyatakan bersedia menjadi *manajer pengelolaan/manajer data/suvpervisor/kader(*coret yang

tidak perlu) SDM Pengelolaan PK21, dan bersedia mematuhi seluruh peraturan mengenai PK21 dan
akan menjalankan tugas serta fungsi dengan sebaik-baiknya.

Demikian pernyataan ini saya buat,berdasarkan kesadaran diri dan kemauan bergabung menjadi
SDM pengelola PK21, tanpa unsur paksaan sedikitpun.

…………………. , ……. MARET 2021

Pembuat Pernyataan

( ………………………………………………….)