SEKOLAH MINGGU AGAMA HINDU)

PASRAMAN DHARMA GETRI

KOTA PALEMBANG
Pura Agung Sriwijaya, Jln. Sedududuk Putih, Kel. 8 Ilir, Kec. Ilir Timur II, Kota Palembang
Tlp./HP: 0711-445512, 0812 677 2260, 08137776 0599

1. Identitas Peribadi
a) Nama Lengkap, NIM/NPM : I GEDE GELGEL ARTA DANA, 2020121024
b) Tmp/Tgl. Lahir (sesuai akte) : NUSA BALI,06 OKTOBER 1999
c) Semester ikut kuliah agama : SEMESTER 1
d) Asal Sekolah : SMA N 1 BELITANG III
e) Alamat Tmp. Tinggal Sekarang : DESA NUSA BALI KEC BELITANG III KAB OKU TIMUR
f) Tlp./HP : 081271809574

2. Perguruan Tinggi
a) Nama Perguruan Tinggi : PGRI Palembang
b) Fakultas/Prodi : FKIP/ PENDIDIKAN MATEMATIKA
c) Nama Dosen Pengampu Agama : MADE TOYE,M.Pd
d) Alamat Perguruan Tinggi : A YANI LORONG GOTONG ROYONG 9/10 ULU DARAT

3. Orang Tua
a) Nama Orang Tua/Ayah : NYOMAN SEDANG
b) Temap. Tinggal Orang Tua : DESA NUSA BALI KEC BELITANG III KAB OKU TIMUR
c) Pekerjaan Orang Tua : PETANI
d) No. Tlp./HP Orang Tua : 081368734892

Palembang, 24 September 2020

Mahasiswa,

I GEDE GELGEL ARTA DANA

Catatan:
1. Ditulis dengan huruf kapital
2. Membawa/melampirkan KRS
3. Perkuliahan Agama sesuai dengan semester yang ditentukan
(Genap di Genap, Ganjil di Ganjil).
4. Uang Kuliah dibayar saat pendaftaran.