ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY.

I 38
TAHUN G3P2A0 USIA KEHAMILAN 37-38 MINGGU
DENGAN PRESENTASI BOKONG DI
RUANG BERSALIN RSUD CIAMIS

LAPORAN TUGAS AKHIR

Diajukan Guna Melengkapi Sebagian Syarat Mencapai
Gelar Ahli Madya Kebidanan

Oleh :
CUCU CAHYATI
NIM. 13DB277006

PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIAMIS
2016
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kematian ibu adalah kematian seorang wanita terjadi saat hamil,
bersalin, 42 hari setelah persalinan dengan penyebab yang berhubungan
langsung atau tidak langsung terhadap persalinan. World Health
Organization (WHO) memperkirakan 800 perempuan meninggal setiap
harinya akibat komplikasi kehamilan dan proses kelahiran. Sekitar 99% dari
seluruh kematian ibu terjadi di negara berkembang. Sekitar 80% kematian
maternal merupakan akibat meningkatnya komplikasi selama kehamilan
selama kehamilan, persalinan dan setelah persalinan (WHO, 2014).
Angka Kematian Ibu di dunia yaitu 289.000 jiwa. Amerika serikat yaitu
9300 jiwa, Afrika Utara 179.000 jiwa, dan Asia Tenggara 16.000 jiwa.
Indonesia menjadi peringkat pertama diantara 6 negara lain yang ada di asia
tenggara yaitu dengan jumlah 214 per 100.000 kelahiran hidup (WHO,
2015).
Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator untuk
melihat derajat kesehatan perempuan. Angka kematian ibu juga merupakan
salah satu target yang telah ditentukan dalam tujuan pembangunan milenium
yaitu tujuan ke-5 yaitu meningkatkam kesehatan ibu dimana target yang
akan dicapai sampai tahun 2015 adalah mengurangi sampai 3/4 resiko
jumlah kematian ibu. Dari hasil survei yang dilakukan, AKI di Indonesia telah
menunjukkan penurunan dari waktu ke waktu, namun demikian upaya untuk
mewujudkan target tujuan pembangunan milenium masih membutuhkan
komitmen dan usaha keras yang terus menerus (Kemenkes, 2010).
Sejalan dengan penurunan Angka Kematian Ibu (AKI), Angka
Kematian Bayi (AKB) telah menunjukan penurunan dari waktu ke waktu,
Angka Kematian Bayi (AKB) merupakan jumlah kematian bayi (0- 11 bulan)
per 1000 kelahiran hidup dalam kurun waktu satu tahun. AKB
menggambarkan tingkat permasalahan kesehatan masyarakat yang
berkaitan dengan faktor penyebab kematian bayi, tingkat pelayanan
antenatal, status gizi, ibu hamil, tingkat keberhasilan program KIA, dan KB
serta kondisi lingkungan dan sosial ekonomi. Apabila AKB disatu wilayah

1
 2

tinggi berarti status diwilayah tersebut rendah. (Dinas Kesehatan Jawa

Barat, 2011).
Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan
presentasi bokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab
kematian perinatal pada persalinan presentasi bokong yang terpenting
adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna,
dengan akibat asfiksia atau perdarahan didalam tengkorak. Trauma lahir
pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk
mempercepat persalinan dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi
macetnya persalinan (Manuaba, 2010).
Menurut Heristanto (2013) dalam jurnalnya yang berjudul gambaran
persalinan dengan presentasi bokong di RSUD dr. Soedarso Pontianak
tahun 2008 – 2010 didapatkan proporsi persalinan presentasi bokong
sebesar 6.48% dari seluruh persalinan, bayi yang dilahirkan mengalami
berat badan bayi lahir lahir paling banyak pada berat 2500-2999 gram,
asfiksia dan kematian lebih tinggi pada persalinan pervaginam dibandingkan
SC.
Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang
memiliki resiko. Banyak faktor yang dapat menyebabkan kelainan letak
presentasi bokong, diantaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka
kejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan paritas ibu maka
kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravid dibanding pada
primigravid, sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu maka angka
kejadian presentasi bokong terbanyak adalah pada panggul sempit,
dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik pada pintu atas panggul.
(Syaifuddin, 2010).
Ada beberapa penyebab yang memegang peranan dalam terjadinya
persentasi bokong diantaranya prematuritas (karena bentuk rahim relatif
kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar),
hidramnion (karena anak mudah bergerak), plasenta previa (karena
menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul), panggul sempit
dan Kelainan bentuk kepala (hidrocephalus, anencephalus, karena kepala
kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul) serta faktor lain yang
menjadi predisposisi terjadinya persentasi bokong selain umur kehamilan
 3

termasuk diantaranya relaksasi uterus berkaitan dengan multiparitas, multi

fetus, persalinan sungsang sebelumnya, kelainan uterus dan tumor pelvis.
Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan
persentasi bokong, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah
fundus (Manuaba, 2007).
Pertolongan persalinan persentasi bokong memerlukan perhatian
karena dapat menimbulkan komplikasi kesakitan, cacat bawaan sampai
dengan kematian bayi. Penanganan persalinan dengan persentasi bokong
terdiri dari dua cara yaitu secara pervaginam dan perabdominal. Pemilihan
kelahiran sungsang baik perabdominal ataupun pervaginam tergantung
pada posisi sungsangnya dan penolong persalinan. Secara teori,
persentasi bokong dapat dilahirkan secara normal, Persalinan pervaginam
sungsang terdiri dari tiga jenis yakni spontan, manual aid dan total
ekstraksi. Namun jika janin dalam kondisi gawat atau kelainan, harus
segera dilakukan persalinan perabdominal. Penilaian terhadap kemajuan
proses persalinan sangat penting untuk menentukan cara persalinan yang
akan dilakukan (Prawirohardjo 2010).
Bidan dalam melakukan penanganan pada ibu bersalin dengan
presentasi bokong harus melakukan kolaborasi karena menurut peran
fungsi dan kompetensi bidan menyebutkan bahwa dalam memberikan
asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan resiko tinggi dan pertolongan
pertama pada kegawatan memerlukan kolaborasi. Sesuai dengan
Kepmenkes 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang penyelenggaraan praktek
bidan dalam menjalankan praktik, berwenang untuk memberikan
pelayanan yang meliputi pelayanan kesehatan ibu, pelayanan kesehatan
anak dan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga
berencana. Pelayanan kesehatan ibu meliputi pelayanan konseling pada
masa pra hamil, pelayanan antenatal pada kehamilan normal, pelayanan
persalinan normal, pelayanan ibu nifas, pelayanan ibu menyusui dan
pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan (Kepmenkes,
2010).
Berdasarkan data yang tercatat di RSUD Ciamis pada tahun 2015
terdapat 366 jiwa kejadian ibu bersalin, ibu bersalin normal sebanyak 175
orang (47,8%), ibu bersalin patologis 191 orang (52,2%),penyebab kedua
 4

dari persalina patologis yaitu persalinan dengan presentasi bokong

sebanyak 48 orang (25,1%). Hal ini dapat disimpulkan bahwa persalinan
dengan presentasi perlu mendapatkan penanganan yang serius.
(Rekammedik Ciamis, 2015).
Proses persalinan yang dialami ibu merupakan suatu proses yang
sangat berat baik persalinan secara normal maupun abnormal. Pengaruh
kontraksi rahim ketika bayi mau lahir, menyebabkan ibu merasakan sangat
kesakitan, bahkan dalam keadaan tertentu, dapat menyebabkan kematian,
oleh karena itu Alloh memerintahkan kepada manusia untuk selalu berbakti
kepada orang tua terutama kepada ibu. Sebagaimana dalam ayat al-quran
tentang persalinan, antara lain QS : Al-ahqaf/46 : 15 yang berbunyi :

Artinya : kami perintahkan kepada manusia supaya berbuat baik

kepada dua orang tua ibu bapaknya, ibunya mengandungnya dengan susah
payah, dan melahirkannya dengan susah payah (pula). Mengandungnya
sampai menyapihnya adalah tiga puluh bulan, sehingga apabila dia telah
dewasa dan umurnya sampai empat puluh tahun ia berdoa: “Ya Tuhanku,
tunjukilah aku untuk mensyukuri nikmat Engkau yang telah Engkau berikan
kepadaku dan kepada ibu bapakku dan supaya aku dapat berbuat amal
yang saleh yang Engkau ridhai : berilah kebaikan kepadaku dengan
(memberi kebaikan) kepada anak cucuku. Sesungguhnya aku bertaubat
kepada Engkau dan sesungguhnya aku termasuk orang-orang yang
berserah diri”. (QS.Al-ahqaf/46:15).

Persalinan dengan persentasi bokong perlu mendapat perhatian dan

penanganan yang baik dari tenaga kesehatan khususnya bidan dalam
memberikan asuhan persalinan pada ibu bersalin dengan persentasi bokong
 5

sehingga secara tidak langsung menggurangi Angka mortalitas dan

morbilitas pada ibu bersalin. Berdasarkan uraian diatas, penulis tertarik
untuk melakukan “Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Ny.I 38 Tahun
G3P2A0 Usia Kehamilan 37-38 Minggu Dengan Presentasi Bokong Di Ruang
Bersalin RSUD Ciamis.”

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, memberikan landasan bagi penulis
untuk membuat rumusan masalah “Bagaimana Asuhan Kebidanan Pada Ibu
Bersalin Ny.I 38 Tahun G3P2A0 Usia Kehamilan 37-38 Minggu Dengan
Presentasi Bokong Di Ruang Bersalin RSUD Kabupaten Ciamis” dengan
menggunakan pendekatan Varney?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Ny.I 38
Tahun G3P2A0 Usia Kehamilan 37-38 Minggu Dengan Presentasi
Bokong Di Ruang Bersalin RSUD Kabupaten Ciamis.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengumpulan data dasar pada ibu bersalin Ny. I dengan
presentasi bokong di Ruang Bersalin RSUD Kabupaten Ciamis.
b. Merumuskan interpretasi data pada ibu bersalin Ny.I dengan
presentasi bokong di Ruang Bersalin RSUD Kabupaten Ciamis.
c. Mengidentifikasi diagnosa potensial pada ibu bersalin Ny. I dengan
presentasi bokong di Ruang Bersalin RSUD Kabupaten Ciamis.
d. Melakukan antisipasi penanganan segera pada ibu bersalin Ny. I
dengan presentasi bokong di Ruang Bersalin RSUD Kabupaten
Ciamis.
e. Menyusun rencana tindakan asuhan kebidanan pada ibu bersalin
Ny. I dengan presentasi bokong di Ruang Bersalin RSUD
Kabupaten Ciamis.
f. Melaksanakan asuhan kebidanan sesuai rencana tindakan pada ibu
bersalin Ny. I dengan presentasi bokong di Ruang Bersalin RSUD
Kabupaten Ciamis.
 6

g. Mengevaluasi asuhan kebidanan yang telah di berikan pada ibu

bersalin Ny. I dengan presentasi bokong di Ruang Bersalin RSUD
Kabupaten Ciamis.

D. Manfaat
1. Manfaat Teoritis
Dapat dijadikan sebagai tambahan informasi tentang ilmu
kebidanan khususnya asuhan kebidanan patologi, selain itu untuk
menambah informasi bagi Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).
2. Manfaat Praktis
a. Bagi Penulis
Dapat dijadikan bahan masukan dan pengalaman dalam
menambah wawasan ilmu pengetahuan serta kemampuan penulis
dalam menghadapi kasus pada ibu bersalin dengan presentasi
bokong.
b. Bagi Tenaga Kesehatan
Dapat dijadikan sebagai bahan masukan bagi tenaga
kesehatan sebagai pemberi pelayanan kesehatan ibu bersalin
dengan presentasi bokong, untuk meningkatkan kualitas pelayanan.
c. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat dijadikan sebagai bahan kajian, masukan dan dasar
pemikiran bagi mahasiswa khususnya untuk penelitian lebih lanjut,
guna meningkatkan kualitas pendidikan.
d. Bagi Pasien dan Keluarga
Dapat memberikan informasi bagi ibu bersalin tentang tanda-
tanda bahaya dari Presentasi Bokong.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar
1. Persalinan
a. Pengertian
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran
janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung
dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin
(Prawirohardjo, 2010).
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika
prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37
minggu) tanpa disertai adanya penyulit (Depkes, 2008).
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi
(janin, air ketuban, plasenta dan selaput ketuban) dari rahim ibu
melalui jalan lahir atau dengan jalan lain, yang kemudian janin
dapat hidup di dunia luar (Rohani dkk.,2011).
Proses persalinan akan dialami dengan menggantungkan
harapan pada Alloh. Dzikir dan doa akan menguatkan jiwanya dan
disisi lain kebaikan serta pahala akan dia dapatkan. Firman Alloh
dalam Q,S An-Nahl (16) ;78 ; yang berbunyi :

Artinya : “Alloh yang mengeluarkan kamu dari perut ibumu

dalam keadaan tidak mengetahui sesuatupun, dan Dia memberi
kamu pendengaran, penglihatan dan hati, agar kamu bersyukur.”
(Q.S An-Nahl:78)

7
 8

Dia yakin Alloh yang menentukan pada hari apa, jam berapa
anakny akan lahir, hingga kepasrahan dirinya membuat otot-otot
jalan lahir menjadi relaksasi untuk bisa dilalui oleh janin dan
hormon-hormon persalinan menjadi sangat maksimal untuk
berfungsi, sedangkan hormon adrenalin yang membuat ibu menjadi
tegang dan labil akan tertekan.
b. Macam- macam Persalinan
Menurut Baety (2011) persalina dapat dibedakan menjadi 3
berdasarkan cara pengeluaranny:
1) Persalinan spontan atau partus biasa (normal)
Proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala melaui
jalan lahir yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri tanpa
bantuan alat-alat dan tidak melalui ibu maupun bayinya,
umunya berlangsung kurang dari 24 jam.
2) Persalinan buatan atau partus luar biasa(abnormal)
Persalinan pervaginam atau persalinan melalui dinding
perut ibu dengan bantuan alat-alat dan tenaga dari luar,
misalnya sectio caesarea (SC), forcep, dan vacum.
3) Persalina anjuran
Persalinan dengan kekuatan yang diperlukan
ditimbulkan dari luar dengan pemberian obat-obatan atau
rangsangan baik disertai dengan pemecahan ketuban atau
tanpa pemecahan ketuban.
Menurut Baety (2011), persalinan berdasarkan umur
kehamilan dapat dibedakan menjadi 5 diantarnya:
1) Abortus adalah keluarnya hasil konsepsi (janin) sebelum dapat
hidup (viable), pada umur kehamilan < 20 minggu.
2) Persalinan imatur adalah keluarnya hasil konsepsi pada umur
kehamilan 21-27 minggu.
3) Partus prematurus adalah keluarnya hasil konsepsi setelah
janin dapat hidup, tetapi belum cukup bulan dengan berat janin
antara 1000-2500 gr pada umur kehamilan 28-36 minggu.
 9

4) Partusmatur atau aterm (cukup bulan) adalah keluarnya hasil

konsepsi setelah janin cukup bulan dengan berat badan diatas
2500 gram pada umur kehamilan 37-42 minggu.
5) Partus postmaturus (serotinus) adalah keluarnya hasil konsepsi
yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang ditaksir
yaitu umur kehamilan > 42 minggu, jani disebut postmatur.
c. Tahapan persalinan
Menurut Oxorn dan Forte (2010), tahapan dibedakan menjadi
4 tahapan antara lain :
1) Kala I
Dimulai sejak persalinan sungguhan sampai pembukaan
lengkap. Pada primigravida lamanya 6 jam sampai 18 jam dan
pada multipara 2 sampai 10 jam. Menurut Baety (2011) dibagi
menjadi 2 fase antara lain :
a) Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan
penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap,
berlangsung lambat dari pembukaan 1-3 cm, lama 7-8 jam.
b) Fase aktif
Terjadi penurunan bagian bawah janin, frekuensi
dan lama kontraksi uterus meningkat (kontraksi uterus
dianggap adekuat bila terjadi 3 kali atau lebih dalam 10
menit lama 40 detik atau lebih). Fase aktif dibagi menjadi 3
tahap diantaranya :
(1) Periode akselerasi (pembukaan 3-4, lama 2 jam).
(2) Periode dilatasi maksimal (pembukaan 4-9 cm, lama 2
jam).
(3) Periode deselerasi (pembukaan 9-10 cm, lama 2 jam).
2) Kala II
Fase yang dari pembukaan lengkap sampai lahirnya
bayi. Pada primigravida lamanya 30 menit sampai 3 jam, dan
pada multipara 5 sampai 30 menit. Median lamanya persalinan
kala II pada multipara sedikit berkurang dari 20 menit dan pada
primigravida sedikit kurang dari 50 menit.
 10

Menurut Baety (2011), tanda gejala kala II dapat

ditandai dengan:
a) Dorongan meneran (Doran)
b) Tekanan pada anus (Teknus)
c) Perineum menonjol (Perjol)
d) Vulva, vagina dan spinterani membuka
e) Peningkatan pengeluaran lendir darah
f) Tanda pasti (pembukaan lengkap, telihat kepala di
introituvagina, kepala tampak di vulva dengan diameter 5-6
cm disebut crowning.
3) Kala III
Disebut juga kala uri, dimulai dari lahirnya bayi hingga
pengeluaran plasenta dan selaput ketuban yang lamanya 5-30
menit, biasanya primigravida dan multigravida berlangsung 6-
15 menit (Baety, 2011). Manajemen aktif kala III bertujuan ,
untuk mempersingkat kala III, mengurangi jumlah kehilangan
darah, dan mengurangi kejadian retensio plasenta dengan
pemberian suntikan oksitosin 1 menit pertama setelah bayi
lahir, melakukan penegangan tali pusat terkendali, dan masase
fundus uteri (Rohani dkk., 2011).
4) Kala IV
Dimulai dari keluarnya plasenta sampai keadaan ibu
postpartum menjadi stabil. Pemantauan kala IV dilakukan
secara menyeluruh mulai dari pemantauan tekanan darah,
suhu, tonus uteri dan kontraksi, tinggi fundus uteri,kandung
kemih, serta perdarahan pervaginam yang dilakukan setiap15
menit pada satu jam pertama postpartum dan dilanjutkan
dengan setiap 30 menit setelah jam kedua pasca persalinan
(Rohani dkk., 2011).
d. Malpresentasi dan Malposisi
Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain vertex
sementara malposisi adalah posisi kepala janin relatif terhadap
pelvis dengan oksiput sebagai titik referensi, masalah; janin yang
 11

dalam keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan

menyebabkan partus lama atau partus macet (Rukiyah, 2010).
Malposisi merupakan posisi abnormal dari vertex kepala
janin (dengan ubun-ubun kecil sebagi penanda) terhadap panggul
ibu. Malpresentasi adalah semua semua presentasi lain dari janin
selain presentasi vertex (prawirohardjo,2010).
Menurut Prawirihardjo (2010), malpresentasi antara lain :
1) Presentasi Oksifut Posterior
2) Presentasi puncak kepala
3) Presentasi dahi
4) Presentasi muka
5) Presentasi bokong
6) Presentasi majemuk
Sedangkan malposisi antar lain :
1) Letak sungsang
2) Letak lintang
2. Presentasi Bokong
a. Pengertian
Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin
terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong
dibawah kavum uteri (prawirohardjo, 2010).
Presentasi bokong adalah letak memanjang dengan bokong
sebagai bagian yang terendah (Rukiyah dkk, 2010).
b. Klasifikasi presentasi bokong
Menurut Oxom dan Forte (2010) klasifikasi presentasi
bokong yaitu :
1) Presentasi bokong murni (frank breech)
Yaitu dimana bokong yang menjadi bagian depan, kedua
kaki terangkat ke atas sehingga ujung kaki setinggi bahu atau
kepala janin.
2) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech)
Yaitu dimana kedua kaki dan tangan menyilang sempurna
dan disamping bokong dapat dapat teraba kedua kaki.
 12

3) Presentasi bokong kaki tidak sempurna (uncomplete breech)

Yaitu dimana hanya satu kaki disamping bokong,
sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas.
c. Etiologi
Menurut Manuaba (2008), etiologi persalinan meliputi :
1) Multiparitas
2) Hidramnion
3) Hidrosefalus
4) Plasenta previa
5) Panggul sempit
6) Kelainan uterus
7) Lilitan tali pusat pendek
8) Terdapat tumor di pelvis minor yang mengganggu kepala janin
ke pintu atas panggul (PAP)
9) Kehamilan ganda
d. Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi
janin terdapat ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai
kurang lebih 32 minggu jumlah air ketuban relatif banyak, sehingga
memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian
janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak
sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin
tumbuh dengan cepat dan air kretuban relatif berkurang. Karena
bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar dari pada
kapala janin, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang
lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan
yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat
dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi
letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup
bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala
(Prawirihardjo, 2010).
 13

e. Tanda dan Gejala

Menurut Prawirohardjo (2010), tanda dan gejala :
1) Seringkali ibu merasa kehamilannya terasa penuh di bagian
atas.
2) Ibu merasa gerakan janin teras lebih banyak pada bagian
bawah.
3) Palpasi :
a) Fundus uteri dapat diraba bagian yang keras, bulat dan
melenting yakni kepala.
b) Bagian bawah terasa bagian yang lunak, tidak rata dan
tidak melenting yaitu bokong.
4) Auskultasi :
Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau
sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.
5) Pemeriksaan ultrasonografi
6) Pemeriksaan dalam
Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang-kadang
kaki (pada letak kaki).
f. Penatalaksanaan
Menurut Prawirohardjo (2010) pertolongan persalinan letak
sungsang memerlukan perhatian karena dapat menimbulkan
komplikasi kesakitan, cacat permanen sampai dengan kematian
bayi. Mengadapi kehamilan letak sungsang dapat diambil tindakan.
Berdasarkan jaan lahir yang dilalui, maka persalinan sungsang
dibagi menjadi :
1) Persalinan pervaginam
Persalinan dengan presentasi bokong dengan
pervaginam mempunyai syarat yang harus dipenuhi yaitu
pembukaan benar-benar lengkap, selaput ketuban sudah
pecah, his adekuat dan tafsiran berat badan janin < 3600 gram.
Terdapat situasi-situasi tertentu yang membuat persalinan
pervaginam tidak dapat dihindarkan yaitu ibu memilih
persalinan pervaginam, direncanakan bedah sesar tetapi terjadi
proses persalinan yang tidak terdiagnosis hingga kala II dan
 14

kelahiran janin kedua pada kehamilan kembar. Persalinan

pervaginam tidak dilakukan apabila didapatkan kontra indikasi
persalinan pervaginam bagi ibu dan janin, presentasi kaki,
hiperektensi kepala janin dan berat bayi, dan>3600 gram, tidak
adanya informed consent, dan tidak adanya petugas yang
berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan
(Prawirohardjo, 2010).
a) Persalinan spontan (spontaneous breech)
Yaitu janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga
ibu sendiri (cara bracht). Pada persalinan spontan bracht
ada 3 tahapan yaitu tahapan pertama yaitu fase lambat,
fase cepat, dan fase lambat. Berikut ini prosedur
melahirkan secara bracht :
(1) Ibu dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di
depan vulva.
(2) Saat bokong membuka vulva, dilakukan episiotomi.
Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkeram
secara bracht yaitu kedua ibu jari penolong sejajar
sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain
memegang panggul.
(3) Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang,
segera kendorkan tali pusat tersebut.
(4) Penolong melakukan hiperiordosis pada badan janin
dengan cara punggung janin didekatkan keperut ibu.
Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa
melakukan tarika.
(5) Dengan gerakan hiperiordosis ini berturut-turut lahir
pusar, perut dan lengan, dagu, mulut, dan akhirnya
seluruh kepala.
 15

Gambar2.1 pertolongan persalinan secara bracht

(Prawirohardjo, 2010)
b) Manual aid
Yaitu janin dilhirkan sebagian dengan tenaga dan
kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
Pada persalinan dengan cara manual aid ada 3 tahapan
yaitu : tahap pertama lahirnya bokong sampai pusar yang
dilahirkan dengan kekuatan ibu sendiri, tahap kedua
lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong
dengan cara klasik, mueller, louvset; tahap ketiga lahirnya
kepala dengan memakai cara mauriceau dan
forcepspiper. Berikut ini cara melahirkan bahu dan lengan
dengan cara klasik :
(1) Kedua kaki janin dipegang dengan tangan
kanan penolong pada pergelangan kakinya dan
dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut
janin mendekati perut ibu.
(2) Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong
dimasukan ke dalam jalan lahir dengan jari telunjuk
menelusuri bahu janin sampai pada fossa cubiti
kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan
seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
(3) Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada
pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan
penolong dan ditarik curam kebawah sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan
cara yang sama lengan dapat dilahirkan.
 16

Gambar 2.2 pengeluaran lengan secara klasik

(Prawirohardjo, 2010)
Berikut ini melahirkan bahu dan lengan dengan cara
mueller :
(1) Badan janin dipegang secara femoru-pelvis dan sambil
dilakukan traksi curam kebawah sejauh mungkin sampai
bahu depan di bawah simfisis dan lengan depan
dilahirkan dengan mengait lengan dibawahnya.
(2) Setelah bahu dan lengan depan lahir, maka badan janin
yang masih dipegang secara femuro-pelvis ditarik
keatas sampai bahu belakang lahir.

Gambar 2.3 pengeluaran lengan secara mouller

(Prawirohardjo, 2010)
Berikut ini melahirkan bahu dan lengan dengan cara
louvset :
(1) Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil
dilakukan traksi curam ke bawah badan janin diputar
setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan.
 17

(2) Sambil melakukan traksi, badan janin diputar kembali

kearah yang berlawanan setengah lingkaran demikian
seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di
bawah simfisis dan lengan dapat dilahirkan.

Gambar 2.4 pengeluaran lengan secara louvset

(prawirohardjo, 2010)
Berikut ini melahirkan kepala dengan cara mauriceau :
(1) Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin
dimasukkan kedalam jalan lahir.
(2) Jari tengah dimasukkan ke dalam mukut dan jari telunjuk
serta jari ke empat mencengkram fossa carina sedangkan
jari yang lain mencengkram leher.
(3) Badan bayi diletakkan di atas lengan bawah penolong
seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari
ke tiga penolong mencengkram leher janin dari arah
punggung.
(4) Keduan tangan penolong menarik kepala janin curam
kebawah sambil seorang asisten melakukan fundal
pressure.
(5) Saat suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala janin
dielevasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion
sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata,
dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya seluruh kepala.
 18

Gambar 2.5 pengeluaran kepala secara mauriceau

(Prawirohardjo, 2010)
2) Perabdominam
Memperhatikan komplikasi persalinan letak sungsang
melalui pervaginam, maka sebagian besar pertolongan
persalinan letak sungsang dilakukan dengan seksio sesarea.
Pada saat ini seksio sesarea menduduki tempat yang sangat
penting dalam menghadapi persalinan letak sungsang. Seksio
sesarea direkomendasikan pada presentasi kaki ganda dan
panggul sempit (Prawirohardjo, 2010).
Seksio sesarea bisa dipertimbangkan pada keadaan ibu
yang primi tua, riwayat persalinan yang jelek, riwayat
kematian perinatal, curiga panggul sempit, ada indikasi janin
untuk mengakhiri persalinan (hipertensi, KPD > 12 jam, fetal
distres), kontraksi uterus tidak adekuat, ingin steril, dan bekas
SC. Sedangkan seksio sesarea bisa dipertimbangkan pada
dilahirkan, IUGR berat, nilai social janin tinggi, hiperektensi
kepala, presentasi kaki, dan janin > 3500 gram (janin besar)
(Oxom & Forte, 2010).
g. Komplikasi persalinan letak sungsang
Menurut Manuaba (2010), komplikasi persalinan letak
sungsang, yaitu :
1) Komplikasi pada ibu
Trias komplikasi ibu :perdarahan, trauma persalinan dan infeksi.
 19

2) Komplikasi pada bayi

a. Asfiksia bayi disebabkan oleh
1) Kemacetan persalinan kepala aspirasi air ketuban
lendir
2) Perdarahan akan oedema jaringan otak
3) Kerusakan medula oblongata
4) Kerusakan persendian tulang leher. Kematian bayi
karena asfiksia berat.
b. Trauma persalinan
1) Dislokasi – fraktura persendian, tulang ekstremitas
2) Kerusakan alat vital :lien, paru-paru atau jantung
3) Dislokasi frktura persendian tulang-tulang leher.
c. Insfeksi dapat terjadi karena
1) Persalinan berlangsung lama
2) Ketuban pecah pada pembukaan kecil
3) Manipulasi dengan pemeriksaan dalam

B. Teori Manajemen kebidanan

1. Pengertian
Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh
bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara
sistematis, mulai dari pengkajian, analisis data, diagnosa kebidanan,
perencanaan, penatalaksanaan dan evaluasi (Mufdillah, 2008).
Manajemen kebidanan merupakan proses pemecahan masalah
yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan
tindakan dengan urutan logis dan menguntungkan, menguraikan
perilaku yang diharapkan dari pemberi asuhan yang berdasarkan teori
ilmiah, penemuan, keterampilan dalam rangkaian / tahapan yang logis
untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Atik, 2008).
Jadi, dapat disimpulkan bahwa definisi dari manjemen kebidanan
adalah metode pemecahan terhadap suatu masalah yang dilakukan
secara sistematis dan logis agar dapat memberikan asuhan kebidanan
pada klien yang berdasarkan teori, penemuan, dan keterampilan yang
telah didapatkan.
 20

2. Langkah – langkah manajemen kebidanan

Menurut Varney (2008) dan Mufdillah (2008) proses manajemen
kebidanan menurut Varney terdiri dari 7 langkah yaitu :
a. Langkah I : pengumpulan data dasar
Mengumpulkan data adalah menghimpin informasi tentang
klien/orang yang meminta asuhan. Kegiatan pengumpulan data
dimulai saat klien masuk dan dilanjutkan secara terus menerus
selama proses asuhan kebidanan berlangsung. Data dapat
dikumpulkan dari berbagai sumber. Pasien adalah sumber informasi
yang akurat dan ekonomis, disebut data primer. Sumber data
alternatif atau sumber data sekunder adalah data yang sudah ada.
Teknik pengumpulan data ada tiga, yaitu :
1) Observasi
Observasi adalah pengumpulan data melalui indera
penglihatan, pendengaran, penciuman dan perabaan.
2) Wawancara
Wawancara adalah pembicaraan terarah yang umumnya
dilakukan pada pertemuan tatap muka. Dalam wawancara yang
penting diperhatikan adalah data yang ditanyakan diarahkan ke
data yang relevan.
3) Pemeriksaan
Pemeriksaan dilakukan dengan memakai instrumen/alat
pengukur. Tujuannya untuk memastikan batas dimensi angka,
irama, dan kuantitas.
Data secara garis besar, mengklasifikasikan menjadi data
subjektif dan data objektif. Pada waktu mengumpulkan data
subjektif bidan harus mengembangkan hubungan antara personal
yang efektif dengan pasien atau klien yang diwawancara, lebih
memperhatikan hal-hal yang menjadi keluhan utama pasien dan
yang mencemaskan, berupaya dengan masalah klien.
Pada waktu mengumpulkan data objektif bidan harus
mengamati ekspresi dan perilaku pasien, mengamati perubahan/
kelainan fisik, memperhatikan aspek sosial budaya pasien,
menggunakan teknik pemeriksaan yang tepat dan benar,
 21

melakukan pemeriksaan yang terarah dan berkaitan dengan

keluhan pasien.
b. Langkah II (kedua) : interpretasi data dasar
Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap
diagnosa atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan
interpretasi yang benar atas dat-data yang dikumpulkan. Data dasar
yang sudah dikumpulkan diintrpretasikan sehingga ditemukan
masalah atau diagnostik yang spesifik.
c. Langkah III (ketiga) : mengidentifikasi masalah atau diagnosa
potensial.
Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosa
potensial lain berdasarkan rangkain maslah dan diagnosa yang
sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila
memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien,
didan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa atau masalah
potensial ini benar-benar terjadi.
d. Langkah IV (keempat) : mengidentifikasi dan menetapkan
kebutuhan yang memerlukan panganan segera.
Beberapa data menunjukan situasi emergensi dimana bidan
perlu bertindak segera demi keselamatan ibu dan bayi, beberapa
data menunjukan situasi yang memerlukan tindakan segera,
sementara menunggu instruksi dokter. Mungkin juga memerlukan
konsultasi dengan tim kesehatan lain. Bidan mengevaluasi situasi
setiap pasien untuk menentukan asuhan pasien yang palig tepat.
Langkah ini mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen
kebidanan.
e. Langkah V (kelima) : merencanakan asuhan yang komprehensif
atau menyeluruh.
Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh
ditentukan oleh langkah sebelumnya. Perencanaan supaya terarah
dibuat pola pikir dengan langkah sebagai berikut :tentukan tujuan
tindakan yang akan dilakukan yang berisi tentang sasaran/ target
dan hasil yang akan dicapai, selanjutnya ditentukan tindakan sesuai
dengan masalah/ diagnosa dan tujuan yang akan dicapai.
 22

f. Langkah VI (keenam) : Melaksanakan perencanaan dan

penatalaksaan.
Pada lagkag keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti
yang telah diuraikan pada langkah ke-5 dilakukan secara efisisen
dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan
atau sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian lagi oleh klien,
atau anggota tim kesehatan lainnya. Manajemen yang efisien akan
menyingkat waktu, biaya dan meningkatkan mutu asuhan.
g. Langkah VII (ketujuh) : Evaluasi
Pada langkah ke-7 ini dilakukan evaluasi keefektifan dan
asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan
bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan
kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dalam masalah dan
diagnosa. Manajemen kebidanan ini merupakan suatu kontinum,
maka perlu mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak
efektif melalui proses manajemen untuk mengidentifikasi mengapa
proses manajemen tidak efektif serta melakukan penyesuaian pada
rencana asuhan berikutnya.
3. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan (SOAP)
Menurut Helen Varney, alur berfikir bidan saat menghadapi klien
meliputi tujuh langkah, agar diketahui orang lain apa yang telah
dilakukan oleh seorang bidan melalui proses berfikir sistematik, maka
dilakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP, yaitu :
a. Subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data
klien dan keluarga melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.
b. Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik
klien, hasil laboratorium dan diagnostik lain yang dirumuskan dalam
data fokus untuk mendukung asuhan sebagai langkah I Varney.
c. Analisa Data
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan
interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifiksi
diagnosa/masalah, antisipasi diagnosa/masalah potensial, perlunya
 23

tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultan/kolaborasi dan

atau rujukan sebagai langkah 2, 3 dan 4 Varney.
d. Penatalaksanaan
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan,
tindakan implementasi (I) dan evaluasi € berdasarkan analisa data
sebagai langkah 5,6,7 Varney (Salmah, 2008)

Alur pikir bidan Pencatatan dari asuhan

kebidanan

Proses Manajemen
Dokumen kebidanan
kebidanan

7 Langkah Varney Pendokumentasian

asuhan kebidanan
(SAOP
Pengumpulan data
dasar
Interprestasi data dasar SOAP NOTES
Analisa Data
Mengidentifikasi Subjektif Objektif
masalah atau diagnosa
potensial Assessment atau
Diagnosa
Mengidentifikasi dan
menetapkan kebutuhan Plan:
yang memerlukan Konsul
penanganan segera Tes diagnostik/Lab
Rujukan
Merencanakan asuhan Pendidikan/
yang komprehensif atau Konseling
Penatalaksanaan Follow up
menyeluruh

Melaksanakan
perencanaan dan
pelaksanaan

Evaluasi

Gambar 2.6 Bagan Skema langkah-langkah proses manajemen

(Estiwidani., dkk, 2008)
 24

C. Konsep Dasar Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Dengan Presentasi

Bokong
1. Konsep dasar asuhan kebidanan ibu bersalin dengan presentasi bokong
Manajemen kebidanan adalah suatu metode berpikir dan bertindak
secara sistematis dan logis dalam memberi asuhan kebidanan, agar
menguntungkan kedua belah pihak baik klien maupun pemberi asuhan
(Soepardan, S. 2008). Langkah-langkah tersebut antara lain :
a) mendukung ibu dalam kemampuan alamiahnya melahirkan ibu
b) meyakinkan bahwa ia mempunyai dukungan kulit untuk dirinya
sendiri, bidan lain berpengalaman dalam psikologi, persalinan dan
kelahiran non medis
c) menyarankan dan mempertahankan pengetahuan keterampilan dan
teknik yang prima untuk membantu kelahiran presentasi bokong
d) bidan harus mampu menegnali, mengkaji dan merespon bila terjadi
masalah dalam kelahiran presentasi bokong
e) Beritahu kondisi janin dan kodisi ibu
f) Observasi tanda-tanda vital, DJJ, HIS, kemajuan persalinan, deteksi
dini adanya komplikasi dan TTV merupakan parameter kodisi ibu.
g) Ajarkan ibu cara mengedan yang benar, memimpin persalinan
sesuai dengan prosedur
h) Lakukan pimpinan persalinan sesuai dengan protap, agar
persalinan berjalan dengan lancar an sesuai dengan prosedur.
i) Lakukan kolaborasi dengan petugas peinatologi untuk melakukan
resusitasi bayi, resusitasi merupakan penatalaksanaan pada bayi
baru lahir dengan asfiksia.
j) Lahirkan plasenta dengan manajemen aktif kala III, mencegah
terjadinya HPP
k) Ajarkan ibu untuk melakukan masase uterus, agar pasien lebih
kooperatif dapat mencegah terjadinya HPP.
l) Lakukan dekontaminasi alat, dekontaminasi alat secara benar
menghindarkan dari resiko insfeksi.
m) Lakukan pendokumentasian, pencatatan proses pertolongan
persalinan (Norma DN, 2013).
 25

2. Kewenangan Bidan
Menurut Pasal 9, 10, 11 Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
1464/MENKES/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan
menyebutkan :
Pasal 9 menerangkan kewenangan bidan yang berbunyi :
pelayanan yang dapat diberikan oleh bidan meliputi kesehatan ibu,
pelayanan , dan pelayanan kesehatan reproduksi pelayanan perempuan
dan keluarga berencana.
Pasal 10 ayat 1 menerangkan kewenangan bidan yang berbunyi :
pelayanan kesehatan ibu meliputi ; pelayanan pada masa prahamil,
kehamilan,masa persalinan, masa nifas , masa menyusui, dan masa
antara dua kehamilan. Pasal 10 ayat 2 menerangkan kewenangan bidan
yang berbunyi : pelayanan kesehatan ibu meliputi ; pelayanan konseling
pada masa prahamil, pelayanan antenatal pada kehamilan normal,
pelayanan persalinan normal, pelayanan ibu nifas normal, pelayanan ibu
menyusui, dan pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan.
Pasal 10 ayat 3 menerangkan kewenangan bidan yang berbunyi : bidan
berwenang untuk melakukan episiotomi, menjahit luka jalan lahir tingkat
1 dan 2, penanganan kegawatdaruratan dilakukan perujukan, pemberian
tablet Fe pada ibu hamil, pemberian Vitamin A dosis tinggi pada ibu
nifas bimbingan IMD dan promosi ASI Ekslusif, pemberian Uterotonika
pada MAK 3 dan postpartum,penyuluhan dan konseling bimbingan pada
kelompok ibu hamil,pemberian surat keterangan kematian, dan
pemberian surat cuti bersalin.
Pasal 11 ayat 1 menerangkan kewenangan bidan yang berbunyi
:pelayanan kesehatan anak diberikan pada bayi baru lahir, bayi, anak
balita, dan anak prasekolah. Pasal 11 ayat 2 menerangkan kewenanagn
bidan yang berbunyi : bidan berwenang untuk :
1) Melakukan asuhan bayi baru lahir normal termasuk resusitasi,
pencegahan hipotermi, inisiasi menyusu dini, injeksi vit K 1,
perawatan bayi baru lahir pada masa neonatal (0-28 hari)
perawatan tali pusat.
2) Penanganan hipotermi pada bayi baru lahir dan segera merujuk.
3) Penanganan kegawat-daruratan, dilanjutkan dengan rujukan.
 26

4) Pemberiaan imunisasi rutin sesuai program pemerintah.

5) Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak
prasekolah.
6) Pemberian konseling dan penyuluhan.
7) Pemberian surat keterangan kelahiran.
8) Pemberian surat keterangan kematian.
Sedangkan menurut Kepmenkes No. 369/Menkes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Bidan. Kompetensi ke 6 : Asuhan Pada Bayi
Baru Lahir yaitu bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi,
komprehensif pada bayi baru lahir sehat (Kepmenkes, 2010).
 DAFTAR PUSTAKA

AL Hikmah. (2010). Al Quran dan Terjemahannya. Bandung : CV Penerbit

Dipenorogo
Apriyanti, (2012). ANC Patologi (Sungsang/ Letak Bokong). Tersedia dalam
http://.mycrazeworlds.blogspot.com. (diaskes 10 April 2016)
Baety, AN. (2011). Biologi Reproduksi Kehamilan dan Persalinan. Yogyakarta:
Graha Ilmu.
Heristanto, Wahyudi, T.& Wicaksono, A (2011) Gambaran Persalinan Dengan
Presentasi Bokong Di RSUD dr. Soedarso Pontianak, 1 (1) November,
pp.1-22.
Kemenkes. (2010). Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/MENKES/PER/X/2010 Izin dan Penyelenggara Praktik Bidan.
Kemenkes. (2014). Angka kematian ibu di Indonesia. Tersedia dalam
http://www.depkes.go.id. (diakses 10 April 2016).
Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 369 / MENKES /SK /III
/2007 Standar Kompetensi Bidan.
Manuaba, I,B,G. (2007). Pengantar Kuliah Obstetri, Jakarta: EGC
Mufdillah. (2013). Konsep kebidanan. Yogyakarta : Mitra Cendekia Press.
Notoatmodjo, S. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan, Jakarta : PT Rineka
Cipta
Norma D, S. (2013).Asuhan Kebidanan Patologi. Yogyakarta : Nuha Medika
Oxom, H., Forte, WR, (2010). Ilmu Kebidanan Patologi & Fisiologi Persalinan.
Yogyakarta: Yayasan Essentia Medika.
Prawirohardjo, S.(2010). ilmu kebidanan . Jakarta: P.T. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo
Rekam Medik RSUD Kabupaten Ciamis, 2014.
Rukiyah, (2010). Asuhan Kebidanan IV (Patologi Kebidanan). Jakarta : Buku
Kesehatan.
Salmah. (2008). Asuhan Kebidanan Antenatal. Jakarta : EGC
Soepardan, S. (2008). Konsep Kebidanan. Jakarta:EGC
WHO, (2014). Angka Kematian Ibu Di Dunia. Tersedia dalam http://www.who.int.
(diakses 2 April 2016).