10okt20

YR; 71th; 168cm; 60kg

S : pasien datang dengan keluhan dada terasa sesak seperti terbakar, sebelumnya pasien demam 3 hari
yang lalu , batuk +, pilek +, pasien memiliki riwayat suka keluar provinsi lampung. Batuk dirasakan
berdahak kental dan dahak sulit dikeluarkan

O : CM, tampak sakit sedang

Td 126/85 mmHg
N 102 x/m
RR 25x/m
T 36,7 C
SpO2 88% room air -> 94% NRM 10LPM
Mata : CA -/-, SI -/-
Toraks : Cor BJ I-II reg, vesikuler (+/+) Rh (-/-), Wh (-/-)
Abd : BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium +
Eks : akral hangat +/+/+/+

Hasil Lab:
Hb 15,7
AL 8500
AT 270000
Erit 5,1 jt
Ht 48%
GDS 83
Rapid Test Antibody : reaktif IgG & IgM

A : susp covid 19

P : 02 10LPM
IVFD KAEN 3B 1fls/12j
Inj. Dexamethason 1amp/12j
Inj. Ranitidin 1amp/12j
Azitromisin 1x500mg
Avigan hari 1 2x1600 (8tab), hari ke 2-7 2x600mg
OBH syr 3xC1
Inj. Heparin 5000IU/12j
Vit D 1x1000mg
Inj. Levofloxacin 500mg/24j
NAC 2x1amp
Zinc 3x20mg
10 okt20
BK; 23th; 158cm; 50kg

S ; pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorokan saat menelan , pasien merupakan penderita covid
19 terkonfirmasi positif dan sedang menjalankan isolasi mandiri , batuk +, lemas +.

O : CM, tampak sakit sedang

Td 130/80 mmHg
N 88 x/m
RR 25x/m
T 36,7 C
SpO2 98% room
Mata : CA -/-, SI -/-
Toraks : Cor BJ I-II reg, vesikuler (+/+) Rh (-/-), Wh (-/-)
Abd : BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium +
Eks : akral hangat +/+/+/+

A : covid 19

P : NAC 2x1
Azitrommisin 1x500mg
Bcomzet 1x1
10okt20
Ny. SW; 44th; 152cm;55kg

S : pasien datang dengan keluhan lemas , mual setiap makan, terasa pahit setiap menelan makanan ,
BAB jarang, batuk -, pilek -, demam –
RPT : magh kronis

O : CM, tampak sakit sedang

Td 115/78 mmHg
N 92 x/m
RR 22x/m
T 36,7 C
SpO2 98% room air
Mata : CA -/-, SI -/-
Toraks : Cor BJ I-II reg, vesikuler (+/+) Rh (-/-), Wh (-/-)
Abd : BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium +
Eks : akral hangat +/+/+/+

Hasil Lab:
Hb 16,0
AL 7800
AT 257000
Erit 5,3jt
Ht 44%
GDS 358
Rapid Test Antibody : reaktif IgM

A : vomitus + susp covid + BP

P : IVFD RL 20gtt + Drip Vit C 1amp/24j

Inj. Ceftriaxone 2gr/hr
Inj. Omz 1vial/hr
Inj. Ondan 1amp/12j
Azitromisin 1x500
Oseltamivir 75mg 2x1
NAC 200mg 2x1
Ambroxol syr 3xC1
10okt20
Nn.H ; 22th; 160cm; 50kg

S : Pasien mengatakan ulut hati terasa nyeri dan perih akhir-akhir ini dan disertai mual, BAB dan BAK
normal

O:
KS = CM
Td : 120/80 mmHg
N 76 x/m
RR 20 x/m

Mata : CA -/-, SI -/-

Thorax :
I = Simetris, Retraksi –
P = NT -, Fremitus taktil Ka=Ki
P = Sonor +
A = VBS +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
BJ I-II Reg, murmur -, gallop –

- Abdomen :
I = Soepel,
P = NT Epigastrium (+)
P = Timpani
A = BU normal

- Eks :
Akral hangat +/+/+/+, Edema tungkai -/-

A : dyspepsia

P:

Inj ketorolac 1 amp

inj ranitidin 1 amp

Omeprazole 2x1
Antasid 3x1
paracetamol 3x1
12okt20

Ny. A; 40th;

S: Os Mengeluh demam sejak 5 hari SMRS. Demam dirasa terus menmerus tinggi terutama sore hari.
Demam disertai nyeri kepala, badan pegal pegal, mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+), hari ini BAB cair
sejak 3 hari SMRS.
RPD: Riwayat HT/DM/alergi obat/asma (-) Riw operasi sebelumnya (-).

O:
CM, tampak sakit sedang
TD 110/70
N 76x/m
S 38.1
RR 18x/m

Kepala: CA-/-, SI-/-

Mulut: lidah kotor (+)
Toraks : Cor BJ I-II reg, Rh (-/-)
Abd: BU(+) normal, supel, nyeri tekan (+) reg. Epigastrium
Eks: akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-
Hasil lab:
Hb 12.4
Hct 35.4
AL 3.700
AT 139.000

GDS 100
WIDAL Tiphi-O 1/160

A : typhoid fever

P:
Ivfd RL 2500 cc/hari, diet lunak 1500 kkal/hari, paracetamol 3x1 gr iv, omeprazole 1x40 mg
iv,ondansetron 3x4 mg iv,newdiatab 2 tab setiap sehabis mencret, periksa HR 1/24 jam
12okt20
Tn. AH; 55th; 165cm; 60kg

S : Nyeri dada kiri menjalar ke belakang memberat sejak 1 hari ini, dada terasa di tekan (+) sesek (+)
mualmuntah (-), demam (+), bab (n) bak (n) riw jantung (+) obat rutin ramipril 1x1 bisoprolol 1x1 isdn
3x1

O:
Keadan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis cooperative
Vital sign
TD: 127/80mmhg
Nadi : 87 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,5° C
GCS E: 4 V: 5 M: 6 : 15
mata : ca -/- si -/-
leher : kgb (-)
thorax :BG simetris
cor bj I-II reg
pul: VBS +/+ Rh-/- Wh-/-
abd: hipertimpani (-) BU (+) soepel (+)
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, tonus otot baik +/+, luka -/-
Inferior : Akral hangat, tonus otot baik +/+, luka -/-, Edema -/-

Ecg : kesan omi inferior

A : angina pectoris

P : Ivfd asering 15 tpm

Cpg 4tab lanjut 1x1
Aspilet 2tab lanjut 1x1
Isdn 1 sub lingual lanjut 3x1
Inj omeprazole 1x1
Rencana rujuk ke rs yg memiliki dokter spesialis jantung
12okt 20
Ny. Arn; 67th; 155cm; 63kg

S : pasien post hd datang dengan keluhan sesak, os baru selesai HD 15menit yang lalu. Os mengalami
penurunan nafsu makan. BAB dan BAK normal.
RPT : Dm (+), HT (+).
RPO : Amlodipin 10mg

O:
CM, tampak sakit sedang
TD 110/70
N 76x/m
S 38.1
RR 18x/m

Kepala: CA-/-, SI-/-

Mulut: lidah kotor (+)
Toraks : Cor BJ I-II reg, Rh (-/-)
Abd: BU(+) normal, supel, nyeri tekan (+) reg. Epigastrium
Eks: akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai +/+

A : CKD on HD, dyspnoe

P:
IVFD RL V tpm
Inj omeprazole 1v/12j
CaCo3 3x1
As Folat 2x1
Bicnat 3x1
Amlodipin 10mg 1x1
12okt20
Tn N; 27th;

S: Demam hari ke 3, disertai bengkak punggung kaki kiri sejak satu minggu yg lalu nyeri (+) riw.jatuh (-)
riw.tergigit serangga (-), pusing(-), mual (-), muntah (-), gusi berdarah (-), mimisan (-) BAK dan BAB
normal

RPD: sedang dalam pengobatan epilepsi, kejang terakhir subuh hari ini (2x)
Obat yg dikonsumsi Carbamazepin
HT (-) DM (-)

O: CM, tampak sakit ringan

Td 110/70 mmhg
N 80 x/m
S 36,2
RR 20x/menit
Mata: CA-/-, SI-/-,
Toraks : Cor BJ I-II reg, vesikuler (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abd: BU(+) kesan normal, supel
Eks: akral hangat, crt < 2 detik
Punggung kaki kiri bengkak, nyeri (+), kemerahan (-)

Hasil lab:
Hb 15,6
Hct 45,3
AL 11.200
AT 127.000

Hitung jenis
Basofil 0 (0-1)
Eosinofil 1 (1-3)
Batang 3 (2-6)
Segmen 70 (50-70)
Limfosit 20 (20-40)
Monosit 6 (2-8)

Gds : 101

A : dhf
P : Ivfd RL 1500 cc/hari, diet lunak 1500 kkal/hari, Paracetamol 3x1 gr iv
13okt20
NY. NN; 48thn; 160cm; 80kg

S : Nyeri tenggorokan 1 hari SMRS. Sebelumnya pasien mengeluhkan sariawan. Suara serak (+), Batuk
(+), Demam (-). Makan dan minum tidak masuk dari semalam

RPD : Radikilopati Lumbal + OA

O : CM, Tampak sakit sedang

TD 130/80 mmHg
N 91 x/m
S 37,0 C
RR 26 x/m

Mata : CA -/-, SI -/-

Mulut : Mukosa kering
Toraks : Cor BJ I-II reg, vesikuler (+/+) Rh (+/+)
Abd : BU (+) normal, Nyeri tekan region epigastrium
Eks : akral hangan, CRT <2dtk, edema -/-

Lab :
Hb 13,5
Ht 39,1
Leukosit 26.000
Trombosit 229.000

A : J06

P :
IVFD RL 20tpm
Ketorolac 30 mg Iv
Ranitidin 50mg Iv
Dexamethason 5mg Iv
Paracetamol 3x500 Po
13okt20
NN. TSH; 65th; 70kg; 165cm

S : Kaki kiri dirasakan lemas sejak kemarin malam saat akan ke wc. Nyeri kepala (-), Muntah (-)

RPD : Ht tidak terkontrol

O : CM, Tampak sakit sedang

Td 150/90 mmhg
RR 20 x/m
S 36c
N 71 x/m

Mata : CA -/-, SI -/-

Toraks : Cor BJ I-II reg, vesikuler (+/+) Rh (-/-)
Abd : BU (+) normal, Nyeri tekan regio epigastrium
Eks : akral hangat

Kekuatan motorik : 5/5/4/3

I63 - Cerebral infarction -

  I10 - Essential (primary) hypertension –

P:
IVFD RL 20tpm
Inj. Piracetam 4 x 3 gr
Inj. Citicolin 2 x 500 mg
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Inj. Mecobalamin 1 x 1
P.o Clopidogrel 1 x 75
Rencana Rujuk Ke Rs Tipe B
13okt20
NY.MN; 50th; 155cm; 60kg

S : Nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu, mual (+), muntah (+), demam (-), batuk (-), sakit seluruh badan

O : CM, tampak sakit ringan

Td 110/70 mmhg
N 85 x/m
S 36c
RR 18 x/m

Mata : CA -/-, SI -/-

Toraks : Cor BJ I-II reg, vesikuler (+/+) Rh (-/-)
Abd : BU (+) normal, Nyeri tekan regio epigastrium
Eks : akral hangat

A : gerd, nausea vomiting

P : P : IVFD RL 20 tpm
raniditin 50mg iv
Ondansetron 4mg Iv
Omeprazole 20mg 2x1
Domperidone 10mg 3x1
Antacid syr 3x1
PCT Prn Nyeri
Tn. Dn; 66th; 171cm; 63kg

S : pasien datang dengan keluhan badan terasa dingin sejak 4 hari SMRS, Perut terasa kembung, begah.
Mual -, Muntah -, Demam -, Batuk berdahak berulang +, Pilek -, Pasien sering terbangun tengah malam
oleh karena ingin BAK dgn frekuensi 6x, sering merasa haus. Riwayat merokok +, riwayat pengelihatan
berkabut sejak 4 hari. 1 hari yang lalu berobat ke puskesmas GDS 505.

RPD : DM tidak terkontrol karena tidak rutin minum obat

O:
KU = tampak sakit sedang
Kes = CM
Td = 110/71 mmHg
N = 70 x/m
RR = 20 x/m
T = 36,1
Spo2 = 97%

Kepala = CA +/+, SI -/-, Pupil isokor

Thorak =
I : Simetris, retraksi dinding dada +, Pelebaran sela iga
P : Nyeri Tekan -, Fremitus Taktil Ka=Ki
P : Hipersonor
A : VBS +/+, Ronkhi Basah Basal +/+, Wheezing -/-, BJ I-II Reg, Murmur -, Gallop –

Abdomen =
I : Supel, Datar
P : NT –, Turgor Normal
P : Timpani +
A : BU +

Ekstremitas =
Akral Hangat +/+/+/+, CRT <2detik +/+/+/+

Hasil Lab :
GDS 408
GDP 300
Ro' Thorax : Hiperlusen, diafragma mendatar

IVFD nacl 0,9% 20tpm

Lantus 0-0-20 Unit (Suding Scale/6jam)
Inj Omeprazole 40mg/12j
Sucralfat syr 4xCth II
Ambroxol 3x Cth II
Ny. AH; 61th; 150cm; 75kg

S : pasiaen datang ke puskesmas satelit dengan keluhan nyeri ulu hati, terasa perih, sering sendawa
panas dan pahit. Mual +, kalau sendawa ternggorokan terasa panas dan perut terasa begah, muntah -,
os juga mengeluhkan sulit tidur karena rasa tidak enak pada perut. RPT : hipertensi +

O : Vital Sign
Td 120/80 mmHg
N 80 x/m
RR 20 x/m
T 36,2 C

Mata : CA -/-, SI -/-

Mulut : Mukosa kering
Toraks : Cor BJ I-II reg, vesikuler (-/-) Rh (-/-)
Abd : BU (+) normal, Nyeri tekan region epigastrium
Eks : akral hangan, CRT <2dtk, edema -/-

A : gerd + ht

P:
Ivfd rl 20gtt
Inj omeprazole /12j
Inj. Ondansetron /12j

Amlodipin 10mg 1x1

TN. RR; 68th

S : pasien datang ke puskesmas satelit dengan keluhan BAB cair sejak tadi pagi, masih terdapat ampas.
Mual (+), muntah (+) 1x setelah makan. Demam (-), keluhan dirasakan OS setelah memakan roti basi.
Perut melilit seperti ingin BAB terus.

O ; vital sign
Td 110/80 mmHg
N 82 x/m
Rr 20 x/m
T 36,0 c

Px Fisik : abdomen
supel, Nyeri tekan epigastrium (+), turgor masih baik, hipertimpani, BU meningkat

A : gea

P:
IVFD RL 20gtt
Zinc 2x20mg
Attapulgit 2tab/bab cair
Scopamin 3x1
Inj. Ondansetron /12j
Inj. Omeprazole /24j