CHECK LIST KELENGKAPAN PERSERTA No

BEASISWA BANTUAN UKT/SPP 2021

NAMA : ..............................................................................................................

NO POKOK : ..............................................................................................................

KETERSEDIAAN
NO PERSYARATARAN
ADA TIDAK

1. Permohonan tertulis kepada Rektor

2. Surat pernyataan tidak menerima

beasiswa/bantuan biaya pendidikan dari
sumber lain, yang diketahui oleh Pimpinan
Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan

3. Surat pernyataan bahwa orangtua/wali/

penanggung biaya kuliah mengalami
kendala finansial karena terdampak
pandemi covid-19.
4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
5. Kartu PKH/KKS/ Tanda bukti penghasilan
orang tua
Hal : Permohonan Beasiswa Bantuan UKT/SPP Semester Genap 2020/2021
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada:
Yth. Rektor Institut Manajemen Koperasi Indonesia
di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Click here to enter text.

Tempat dan Tanggal Lahir : Click here to enter text.
Nomor Pokok : Click here to enter text.
Program Studi : Choose an item.

Alamat : Click here to enter text.

Kab/Kota : Click here to enter text.
Provinsi : Click here to enter text.
Nomor HP : Click here to enter text.
Semester : Choose an item.

IPK : Click here to enter text.

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa Bantuan UKT/SPP

Semester Genap 2020/2021 dari Kemenristek dan Dikti melalui Layanan Lembaga
Perguruan Tinggi (LLDikti) Wilayah IV, sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan
2. Surat pernyataan bahwa orangtua/wali/penanggung biaya kuliah mengalami kendala
finansial karena terdampak pandemi covid-19.
3. Scan Kartu Keluarga (KK)
4. Scan Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), Program Keluarga Harapan (PKH), Kartu
Indonesia Pintar (KIP) atau Tanda bukti penghasilan orang tua.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih

Jatinangor,
Hormat saya

Click here to enter text.

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA/BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN LAIN
DARI SUMBER APBN/APBD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Click here to enter text.

Tempat dan Tanggal Lahir : Click here to enter text.
Nomor Pokok : Click here to enter text.
Program Studi : Choose an item.

Nama Perguruan Tinggi : Institut Manajemen Koperasi Indonesia

Alamat Rumah : Click here to enter text.
Kab/Kota : Click here to enter text.
Provinsi : Click here to enter text.
Semester : Choose an item.

IPK : Click here to enter text.

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa/bantuan biaya
pendidikan lain yang bersumber dari APBN/APBD. Surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi
hukum apabila saya terbukti menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang bersumber
dari APBN/APBD.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa Bantuan
UKT/SPP Semester Genap 2020/2021.

Mengetahui: Jatinangor, Click here to enter a date.

Direktur Kemahasiswaan dan Alumni Yang Menyatakan

Materai Rp 6.000,-

Drs. Agus Arifin, Ak., M.Si. Click here to enter text.

 SURAT PERNYATAAN
MENGALAMI KENDALA FINANSIAL AKIBAT PANDEMI COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar orangtua/wali/penanggung biaya dari:

Nama :
Tempat tanggal Lahir :
No. Pokok :
Program Studi : Choose an item.

Semester :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengalami kendala finansial akibat pandemi Covid-19.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa Bantuan
UKT/SPP Semester Genap 2020/2021.

Jatinangor, Click here to enter a date.

Yang Menyatakan

Materai Rp 6.000,-

Click here to enter text.