TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. R UMUR 33 TAHUN

P1A0 AKSEPTOR KB SUNTIK

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 17 Desember 2020
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Ruang KB

B. IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien Penanggung Jawab
Nama : Ny. R Nama Pasangan : Tn. T
Umur : 23 thn Umur : 28 thn
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Kemloko

C. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Data
Ibu mengatakan ingin suntik ulang KB
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan

3. Riwayat Kesehatan
Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang diderita : Ibu mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes, asma, jantung, ginjal, TBC,
dan IMS.
Riwayat penyakit dalam keluarga (menular maupun menurun) : Ibu
mengatakan tidak ada keluarga yang mendertita penyakit hipertensi,
diabetes, asma, jantung, ginjal, TBC dan HIV/AIDS.

4. Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun Siklus : 28-31 hari Lama : 5 hari
 Warna darah : merah Leukhorea : tidak ada
Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut sehari
Nyeri haid : nyeri perut bawah pada hari kedua mesntruasi
5. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan ini merupakan pernikahan yang pertama, sudah 7 tahun
menikah
6. Riwayat KB : Pernah / Tidak pernah *)

a. Jika pernah :
Jenis Lama Keluhan Alasan dilepas
Kontrasepsi Pemakaian

Suntik 3 bulan 2 tahun Tidak ada Ingin program

hamil

7. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang Lalu

Keadaan
Kehamilan Persalinan Nifas Anak
Tahun Sekarang

Keluhan JK/ ASI

ANC UK Jenis Penolong Penyulit IMD Penyulit
/penyulit BB Eksklusif

2016 <10 Tidak 9 nor Bidan 3,2 Tidak ya Tidak ya Sehat

kali ada bula mal kg ada ada
penyulit n

8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
1) Makan
● Frekuensi makanan pokok : 3 x perhari
● Nasi : 3 x@ 1 piring (sedang/penuh)
● Lauk : 3 x@ 1 potong (sedang/besar), jenisnya ayam, ikan,
tahu, tempe
 ● Sayuran : 2 x@ ½ mangkuk sayur, jenis sayuran sayur sop,
tumis kangkung, sayur asam
● Buah : 2 x sehari/seminggu, jenis pisaang dan jeruk
● Camilan : 2-3 x sehari, jenis gorengan, kripik, kue
● Pantangan : Tidak ada
2) Minum
● Jumlah total ± 8 gelas perhari, jenis air mineral
3) Perubahan selama berKB : Ibu mengatakan semenjak berKB
makan 3 x perhari dengan porsi sedang, lebih sering makan
b. Eliminasi
● Buang air kecil 4-6 x/hari, warna kuning jernih
● Keluhan/masalah : tidak ada
● Buang air besar 1 x/hari, warna kecoklatan
● Konsistensi lembek/keras*)
● Keluhan/masalah : tidak ada
c. Pola Aktivitas
Aktivitas fisik (beban pekerjaan) : Ibu melakukan perkerjaan rumah
tangga minimal sehari 3 pekerjaan seperti menyapu, memasak, dan
membereskan hal-hal yang tampak berantakan
d. Pola istirahat dan tidur
● Tidur malam 6 jam
● Tidur siang 1 jam
● Keluhan/masalah : tidak ada

e. Personal hygiene
● Mandi 2 x sehari
● Keramas 3 x seminggu
● Gosok gigi 2 x sehari
● Ganti pakaian 2 x sehari, celana dalam 2 x sehari
f. Pola Hidup Sehat
Ibu mengatakan sedang mengatur pola makan teratur
 g. Riwayat Psikososial-spiritual
1) Riwayat perkawinan
Status perkawinan : menikah / tidak menikah *)
Umur waktu menikah : 25 tahun
Pernikahan ini yang ke 1 dan sah / tidak*) lamanya 7 tahun
Hubungan dengan suami : baik / ada masalah
2) Respon & dukungan keluarga sangat baik ibu menggunakan KB
3) Mekanisme koping (cara pemecahan masalah) : Ibu mengatakan
bila ada masalah lebih baik membicarakan langsung kepada orang
terkait agar masalah terselesaikan dengan baik
4) Ibu tinggal serumah dengan : suami dan anak
5) Pengambilan keputusan utama dalam keluarga : pengambilan
keputusan oleh suami
Dalam kondisi emergensi, ibu dapat / tidak*) mengambil
keputusan sendiri
6) Orang terdekat ibu : Ibu mengatakan lebih dekat dengan suami
sehingga apapun yang dikeluhan dapat diceritakan dengan
nyaman
7) Yang menemani ibu saat suntik ulang : terkadang ibu diantar
suami kepuskesmas bila libur bekerja
8) Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan penggunaan
alat kontrasepsi : Tidak ada
9) Penghasilan perbulan :

Rp 1.500.000,- Cukup/Tidak cukup*)

10) Praktek agama yang berhubungan dengan kehamilan : Tidak ada
9. Tingkat pengetahuan ibu :

● Hal-hal yang sudah diketahui ibu :

Ibu sudah mengetahui efek samping KB suntik

D. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Suhu : 36,7 oC
Nadi : 78 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
BB : 48 kg
TB : 145 cm
2. Status Present
Kepala : mesochepal, rambut hitam, kulit kepala bersih, rambut
tidak rontok
Mata : simetris kanan kiri, konjungtiva merah muda, sklera putih
Hidung : bersih, tidak ada polip
Mulut : bibir merah muda, kondisi lembab, lidah bersih
kemerahan, tidak ada karies pada gigi
Telinga : simetris kanan kiri, bersih, tidak ada gangguan
pendengaran
Leher : tidak ada pembengkakkan kelenjar limfe, tiroid, dan vena
jugularis
Ketiak : teraba lemas, tidak ada massa dan pembengkakkan
kelenjar
Dada : tidak ada retraksi dinding dada, suara nafas vesikuler,
tidak ada wheezing, tidak ada ronchi
Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, tidak ada massa, kandung
kemih kosong.
Lipat Paha : Tidak ada luka, tidak ada benjolan di lipatan paha
Vulva : Tidak ada oedema, tidak ada varises
Ekstremitas : tidak ada varises, tidak ada bekas luka, kapiler refill
Reflek Patela : +/+
3. Pemeriksaan Penunjang
 Tidak dilakukan

E. ANALISA
Diagnosa kebidanan :
NY. R umur 23 tahun P1A0 dengan Akseptor KB suntik 3 bulan

F. PENATALAKSANAAN
Tanggal 17-12-2020 Jam 09.00 WIB
a. Memberitahu pada ibu bahwa hasil pemeriksaan normal dan dapat
diberikan suntik KB
Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan merasa senang kondisinya
dalam keadaan normal
b. Menjelaskan Menjelaskan kembali kepada ibu manfaat KB suntik 3 bulan
dan efek samping dari obat KB tersebutseperti tidak haid, pusing, mual-
mual, flek hitamdi wajah, kesuburan lama kembali
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan dapat
memahaminya.
c. Memberikan surat inform consent kepada ibu sebagai bentuk persetujuan
tertulis atas tindakan yang dilakukan
Hasil : Ibu bersedia dan menandatangani inform consent.
d. Mencuci tangan dengan teknik 6 langkah
Hasil : Tangan telah bersih dan kering
e. Menyiapkan alat dan obat yaitu spuit disposibel 3cc, kapas alcohol, obat
KB 3 bulan
Hasil : Obat sudah siap
f. Meminta izin dan memberikan injeksi KB suntik 3 bulan secara IM di
bokokng sebelah kiri
Hasil : Injeksi telah dilakukan
g. Menganjurkan ibu untuk datang kembali kepuskesmas atau tenaga
kesehatan lainnya jika mendapatkan keluhan perdarahan di akibatkan KB
Hasil: Ibu bersedia kontrol kembali jika ada keluhan
h. Menginformasikan kepada ibu jadwal ulang suntik KB pada tanggal 17-
03-2021
Hasil : Ibu mengetahui jadwal suntik ulang
i. Melakukan pendokumentasian pada buku KB ibu, dan rekam medis
Hasil : Dokumentasi telah dilakukan.

Tembarak, 17 Desember 2020

Pembimbing Klinik Praktikkan

Heni Budiastuti, S.Tr.Keb Puput Munafiroh

Mengetahui
Pembimbing Institusi

Nuril Nikmawati,S.Kep,Ns, M.Kes