PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR

Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Handphone : 082315159606
E-mail pkm.karanganyar15@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

DAFTAR TILIK
SOP PERSIAPAN RUJUKAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

PELAKSANAAN
NO. PROSEDUR
YA TIDAK

1. Petugas menentukan kasus yang perlu dirujuk.

2. Petugas menjelaskan kondisi pasien dan alasan
dirujuk kepada pasien dan atau keluarga pasien.
3. Petugas menyampaikan rencana rujukan kepada
pasien dan atau keluarga pasien.
4. Petugas meminta pertimbangan pasien/keluarga
pasien untuk memutuskan unit pelayanan tujuan
rujukan dan menandatangani surat persetujuan
rujukan (informed consent).
5. Petugas membuat surat rujukan dan melengkapi
surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnosa, tindakan pra rujukan, obat-obatan yang
telah diberikan kepada pasien, tanda tangan
petugas dan stempel Puskesmas.
6. Petugas menghubungi fasilitas rujukan yang dituju
dengan menggunakan sarana komunikasi dan
menjelaskan kondisi pasien dan memastikan unit
pelayanan tujuan dapat menerima pasien.
7. Petugas mempersiapkan kendaraan/mobil
ambulance dalam kondisi baik (untuk pasien
emergency).
8. Petugas yang kompeten mendampingi pasien
(kasus emergency).
9. Petugas meminta keluarga pasien untuk ikut
mengantarkan pasien ke tempat rujukan.

1/2
 Tasikmalaya, ...................................

Penanggung Jawab .........

..................................

2/2