PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CISARUA 4
NPSN 20202984, WARNASARI KEC. SUKABUMI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 232939, Fax , Email sdn4cisarua@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yenni Mulyani

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SD NEGERI CISARUA 4

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kabupaten Sukabumi, 17-06-2020

Kepala Sekolah
SD NEGERI CISARUA 4

( Yenni Mulyani )
NIP : 196101071982042001

1 dari 10
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CISARUA 4
NPSN 20202984, WARNASARI KEC. SUKABUMI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 232939, Fax , Email sdn4cisarua@gmail.com

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SD NEGERI CISARUA 4

NPSN : 20202984
Bentuk Pendidikan : SD
Status Sekolah : Negeri
Status Kepemilikan : Pemerintah Daerah
SK Izin Operasional : -
Tanggal SK : 1910-01-01
Alamat : WARNASARI KEC. SUKABUMI
Desa/Kelurahan : Warnasari
Kecamatan : Sukabumi
Kabupaten/Kota : Kabupaten Sukabumi
Propinsi : Jawa Barat
RT : 9
RW : 2
Nama Dusun : Cisaruagirang
Kode Pos : 43151
Lintang : -6.900504000000
Bujur : 106.939276000000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah :
Tanggal SK : 1910-01-01
Rekening BOS : 441501011967
Nama Bank : BRI
Nama KCP/Unit : Sukabumi Utara
Atas Nama : SDN IV Cisarua
MBS : Ya
Tanah Milik : 3
Tanah Bukan Milik : 0
Nomor Telepon : 232939
Nomor Fax :
Email : sdn4cisarua@gmail.com
Website :

2 dari 10
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CISARUA 4
NPSN 20202984, WARNASARI KEC. SUKABUMI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 232939, Fax , Email sdn4cisarua@gmail.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Ruang Lantai Panjang (m) Lebar (m)
1 Ruang UKS Bangunan SD NEGERI CISARUA 4 Ruang UKS 1 1.0 7.0
2 Kamar Mandi/WC Guru Perempuan Bangunan SD NEGERI CISARUA 4 WC Guru Perempuan 1 2.0 2.0
3 Kamar Mandi/WC Siswa Perempuan Bangunan SD NEGERI CISARUA 4 Ruang WC Siswa 1 2.0 2.0
4 Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki Bangunan SD NEGERI CISARUA 4 WC Siswa Laki-laki 1 2.0 2.0
5 Ruang Ibadah Bangunan SD NEGERI CISARUA 4 Musola 1 4.0 7.0
6 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI CISARUA 4 Kelas 1 1 7.0 7.0
7 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI CISARUA 4 Kelas 2 1 7.0 7.0
8 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI CISARUA 4 Kelas 3 1 7.0 7.0
9 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI CISARUA 4 Kelas 4 1 7.0 6.0
10 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI CISARUA 4 Kelas 5 1 6.0 6.0
11 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI CISARUA 4 Kelas 6 1 7.0 6.0
12 Ruang Kepala Sekolah Bangunan SD NEGERI CISARUA 4 Ruang Kepala Sekolah 1 3.0 6.0
13 Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki Bangunan SD NEGERI CISARUA 4 Ruang WC 1 2.0 2.0
14 Ruang Guru Bangunan SD NEGERI CISARUA 4 Ruang Guru 1 3.0 6.0
15 Gudang Bangunan SD NEGERI CISARUA 4 Ruang 1 4.0 4.0

3 dari 10
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CISARUA 4
NPSN 20202984, WARNASARI KEC. SUKABUMI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 232939, Fax , Email sdn4cisarua@gmail.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

P
1 Yenni P 3272014701610041 196101071982042001 8439739640300032 Kepala PNS 1961-01-07 2019-11-08
Mulyani Sekolah 16:45:02.327
2 Rodiah P 3272075212640001 196412122000122001 9544742643300083 Guru PNS 1964-12-12 2019-11-08
Kelas 16:45:02.327
3 Siti P 3272026903610041 196103291982012001 5661739639300002 Guru PNS 1961-03-29 2019-11-08
Suwarsih Kelas 16:45:02.327
4 Eti P 3202326802600001 196002281984122002 9560738640300022 Guru PNS 1960-02-28 2019-11-08
Nurhayati Kelas 16:45:02.327
5 Wiwi P 3202325404478000 3746756657300102 Guru Guru 1978-04-14 2019-11-08
Yulianti Kelas Honor 16:45:02.327
Sekolah
6 Feisal L 3202292801960002 Guru Guru 1996-01-28 2020-06-17
Adi Kelas Honor 10:30:05.843
Candra Sekolah
7 Dadin L 3202320402670003 196702041988031002 0536745646300022 Guru PNS 1967-02-04 2019-11-08
Jalaludin Mapel 16:45:02.327
8 Asep L 3272010709650001 196509071993011001 4239743647200033 Guru PNS 1965-09-07 2019-11-08
Mustopa Kelas 16:45:02.327

4 dari 10
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CISARUA 4
NPSN 20202984, WARNASARI KEC. SUKABUMI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 232939, Fax , Email sdn4cisarua@gmail.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving Class

1 Kelas 1 1 Kelas 1 Eti Nurhayati Kurikulum SD 2013 Tidak
2 Kelas 2 2 Kelas 2 Rodiah Kurikulum SD 2013 Tidak
3 Kelas 3 3 Kelas 3 Wiwi Yulianti Kurikulum SD 2013 Tidak
4 Kelas 4 4 Kelas 4 Feisal Adi Candra Kurikulum SD 2013 Tidak
5 Kelas 5 5 Kelas 5 Siti Suwarsih Kurikulum SD 2013 Tidak
6 Kelas 6 6 Kelas 6 Asep Mustopa Kurikulum SD 2013 Tidak

5 dari 10
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CISARUA 4
NPSN 20202984, WARNASARI KEC. SUKABUMI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 232939, Fax , Email sdn4cisarua@gmail.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

1 AINI DESIYANI RAMADHANI P 3202325006120001 3125465581 1 Kelas 1
2 ALSYA PITRY RUSWANDI P 3202325904120002 3125844765 1 Kelas 1
3 DIKA AMIRDLAH L 3129632851 1 Kelas 1
4 DJIEHAN NUR FHADILAH WIKAL P 3272016305130001 3137361095 1 Kelas 1
5 MUHAMMAD AL KHALIFI FAUZI L 3202322803130001 0131996414 1 Kelas 1
6 MUHAMMAD ANWAR TAUFIK L 3202323005130002 3132817881 1 Kelas 1
7 MUHAMMAD ILYAS NUR RAMADHAN L 3202322807130002 3135378320 1 Kelas 1
8 Siti Aminah Fauzah Nuraini P 3202394910110001 0118435631 1 Kelas 1
9 ANNISA AGUSTINA P 3202325003120004 0128288191 2 Kelas 2
10 LENDRA ADITYA SYAPUTRA L 3202320212110001 0115358185 2 Kelas 2
11 MOCH ZIDAN ALKI L 3272041312110001 0119764944 2 Kelas 2
12 NURUL SABILA P 3202326610120002 0128951934 2 Kelas 2
13 RADITYA NUR FALLAH L 3202321610110003 0116192724 2 Kelas 2
14 RAFA PUTRA YANA L 3202322711120002 0124489866 2 Kelas 2
15 Salsabila Cantika P 3202325206120002 0126801960 2 Kelas 2
16 SYALFA ALFARESA P 3202327103120001 0125591810 2 Kelas 2
17 ZAHRA FITRIYANI P 3202324309110003 0114808815 2 Kelas 2
18 ZIDAN VICKI NUGRAHA L 3202320506120001 3122000659 2 Kelas 2
6 dari 10
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CISARUA 4
NPSN 20202984, WARNASARI KEC. SUKABUMI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 232939, Fax , Email sdn4cisarua@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

19 ALLIA SORAYA NUR-ARLITA P 3202325702110001 0114287663 3 Kelas 3
20 DEVI YULIAWATI P 3202324907110004 0113284827 3 Kelas 3
21 DEWI SAFITRI P 3526174309110002 0113452700 3 Kelas 3
22 DHEVINA PUTRI KIRANA P 3202325612110003 0113903324 3 Kelas 3
23 FRISA NUR AMBIYA P 3202326402110001 0118052300 3 Kelas 3
24 HAKAM ARKA NUR RAHMAN L 3202321705100002 0103819450 3 Kelas 3
25 HASNA DEWI AFVIPAH P 3202326608110002 0114356702 3 Kelas 3
26 HIKMAL ABRAR L 3173011105101007 0107364926 3 Kelas 3
27 KIANDRA NADA SYIFA P 3202327010110002 0116598185 3 Kelas 3
28 M HAIKAL DWI SAPUTRA L 3272010605110004 0118377408 3 Kelas 3
29 M RAMDAN L 3202320908100001 0105176141 3 Kelas 3
30 M. Syahrul Ramadhan L 3202390809080001 0085514961 3 Kelas 3
31 MOCH HAIKAL PRATAMA L 3202321810110004 0119946582 3 Kelas 3
32 MUHAMMAD IBNU AQIL L 3202321709110001 0114399535 3 Kelas 3
33 MUHAMMAD SHIDIQ MUHTADI L 3202320102110001 0118238221 3 Kelas 3
34 Nesya Triani Putri P 3202326003110001 0111149354 3 Kelas 3
35 RAFFI RAFASHA L 3202321202100001 0104138334 3 Kelas 3
36 SHAFA NUR AWALIYAH P 3272037101110002 0111988905 3 Kelas 3
37 TASA SASABILA P 3202325108110001 0119419036 3 Kelas 3
38 TIARA ANJANI P 3202325802100001 0105381922 3 Kelas 3

7 dari 10
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CISARUA 4
NPSN 20202984, WARNASARI KEC. SUKABUMI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 232939, Fax , Email sdn4cisarua@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

39 VINI VIDI ASTUTI P 3202324403110002 0119698151 3 Kelas 3
40 ZANIRA PITRIANI P 3202325210110002 0112052344 3 Kelas 3
41 Alda Oktaviani P 3202325010100002 0102604406 4 Kelas 4
42 BIMA ADITYA SAPUTRA L 3173082411091004 0092207163 4 Kelas 4
43 Dirgantara Perkasa Kosim L 3208120909090001 3095406541 4 Kelas 4
44 Dzikra Abdul Jabbar Drajat L 3202321011090001 0092454824 4 Kelas 4
45 Hasbi Ramdani L 3202322311090002 0099972104 4 Kelas 4
46 ICA SAILA P 3203166301100001 0102009093 4 Kelas 4
47 INGGRID NUR'AINI P 3202325010090003 0099846079 4 Kelas 4
48 Karina Ramadani Sulaiaman P 3202326308100001 0106555787 4 Kelas 4
49 M. Mulkhi Ramadhan L 3202321608100002 0107954617 4 Kelas 4
50 Muhammad Indra Maulana L 3202322410090002 0095114398 4 Kelas 4
51 Muhammad Sandy Maulana L 3202321304090001 0095992732 4 Kelas 4
52 Siti Laila P 3202324701100001 0105278867 4 Kelas 4
53 Ulfatunisa P 3202324509090001 0099261218 4 Kelas 4
54 Aang Al-Khidri L 3202321805090002 0097690454 5 Kelas 5
55 ADITIYA RASYID AL-GHOFIQI L 3202320305090002 0093881556 5 Kelas 5
56 AULIA MAHARANI P 3202326211080001 0087673341 5 Kelas 5
57 DENIS SAPUTRA L 3202041401080001 0088827672 5 Kelas 5
58 DZIKRA SALSABILA P 3202325204090001 0095708619 5 Kelas 5

8 dari 10
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CISARUA 4
NPSN 20202984, WARNASARI KEC. SUKABUMI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 232939, Fax , Email sdn4cisarua@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

59 FAHMY AKBAR PAMUNGKAS L 3202322812080001 0082379212 5 Kelas 5
60 Muhamad Fauzan L 3202322401090003 0092025273 5 Kelas 5
61 MUHAMAD RIZKI SULISTIAWAN L 3202320806090001 0092892723 5 Kelas 5
62 MUHAMMAD DZIQRI SUKANDAR L 3202321411090003 0092616191 5 Kelas 5
63 NABILA FATARANI P 3202327105090002 0095364849 5 Kelas 5
64 NADIA KELEREN ASTERIA APRILIANI P 3202326804090001 0095261378 5 Kelas 5
65 NICKY SYAH L 3202320911080001 0089590656 5 Kelas 5
66 PIRA NUR FAUJIAH P 3202324903090001 0091672771 5 Kelas 5
67 Sri Desi Destianti P 3202325012080002 0082315753 5 Kelas 5
68 TSABITA NURUL IZZA P 3202326007090002 0099831146 5 Kelas 5
69 ZULFA MEDIANA PUTRI P 3202364105090003 0097207127 5 Kelas 5
70 Adin Saprudin L 3202321510070001 0076706813 6 Kelas 6
71 ELVIA ANGGRAINI P 1901014903060002 0088266185 6 Kelas 6
72 M Raihan Fahreza L 2302320311070001 0072780119 6 Kelas 6
73 M. Risfal Abdulah L 3202321007080001 0084506001 6 Kelas 6
74 Muhammad Firdaus L 3202321711140003 0087485122 6 Kelas 6
75 Novi Lela Putri P 3202324705080002 0088732551 6 Kelas 6
76 Rahsat Agil Fauzan L 3202322608070003 0074360949 6 Kelas 6
77 Ridho Putra Nugraha L 3202321701080001 0089319097 6 Kelas 6
78 Rifa Karimah P 3202326402080001 0089470622 6 Kelas 6

9 dari 10
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CISARUA 4
NPSN 20202984, WARNASARI KEC. SUKABUMI, Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 232939, Fax , Email sdn4cisarua@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

79 Riga Dynasti Yusalim L 3202321004080001 0084621989 6 Kelas 6
80 Sera Ramadhani P 3202295109080002 0089884671 6 Kelas 6
81 Syfa Habibah P 3202274202070006 0075933694 6 Kelas 6
82 Ulfah Nurbaniah P 3202326606070006 0078821625 6 Kelas 6
83 Widi Wiryawan L 3202320612080002 0087402330 6 Kelas 6

10 dari 10