PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SUKABUMI

SEKOLAH DASAR NEGERI 4 CISARUA
Jalan Selabintana Km.3 Sukabumi 43151 Telp (0266) 232939

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422.1/158 /ket/SDN/Csr/VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN 4 Cisarua:

Nama : Hj Yenni Mulyani, M.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
NIP : 196101071982042001
Golongan : Pembina IV/a
Bahwa nama di bawah ini :
Nama : M. Indra Ayerudin
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 04 April 2006
NISN/NIS : 0064034283/111201023
Kelas : 6 (Enam)

Bahwa nama tersebut diatas terdapat kesalahan/perbedaan penulisan nama di

Rapor Sekolah dan DKHU . di Rapor Sekolah dan DKHU tertulis Maulana Indra
Ayerudin, di Akta kelahiran M. Indra Ayerudin.

Menurut sepengetahuan kami nama tersebut adalah orang yang sama. Dan yang
sebenarnya M. Indra Ayerudin sesuai dengan yang tertera di Akta Kelahiran.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Sukabumi
PADA TANGGAL : 04 JULI 2017

Kepala Sekolah,

HJ YENNI MULYANI, M.Pd

NIP. 196101071982042001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SUKABUMI
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 CISARUA
Jalan Selabintana Km.3 Sukabumi 43151 Telp (0266) 232939

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN LAHAN/TANAH

Nomor : 140/Pem-PG/60

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : NURISAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 11-02-1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun II Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk desa Pulau Gadang Kecamatan XIII
Koto Kampar Kabupaten Kampar. Yang mana nama tersebut diatas benar memiliki
tanah/lahan + 7 Ha di wilayah Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 07 OKT 2013

KEPALA DESA PULAU GADANG

KEC. XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SUKABUMI
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 CISARUA
Jalan Selabintana Km.3 Sukabumi 43151 Telp (0266) 232939

Nomor : 140/Pem-PG/58

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : NURISAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 11-02-1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun II Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk desa Pulau Gadang Kecamatan XIII
Koto Kampar Kabupaten Kampar. Yang mana nama tersebut diatas terdapat
kesalahan/perbedaan penulisan nama di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga
(KK) dengan Sertifikat Hak Milik Tanah. Di KTP/KK tertulis NURISAH, di Sertifikat Hak Milik
Tanah tertulis NURISA. T.

Menurut sepengetahuan kami nama tersebut adalah orang yang sama. Dan yang
sebenarnya NURISAH sesuai dengan yang tertera di KTP dan KK.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 07 OKT 2013

KEPALA DESA PULAU GADANG

KEC. XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/Pem-PG/58
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SUKABUMI
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 CISARUA
Jalan Selabintana Km.3 Sukabumi 43151 Telp (0266) 232939

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : BATAS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Sarula, 05-07-1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun II Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk desa Pulau Gadang Kecamatan XIII
Koto Kampar Kabupaten Kampar. Yang mana nama tersebut diatas terdapat
kesalahan/perbedaan penulisan tanggal lahir di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu
Keluarga (KK) dengan Surat Nikah. Di KTP/KK tertulis 05-07-1966, di Surat Nikah tertulis
11-02-1966.

Menurut sepengetahuan kami tanggal lahir nama tersebut adalah orang yang sama.
Dan yang sebenarnya adalah 05-07-1966 sesuai dengan yang tertera di KTP dan KK.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 07 OKT 2013

KEPALA DESA PULAU GADANG

KEC. XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/Pem-PG/52
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SUKABUMI
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 CISARUA
Jalan Selabintana Km.3 Sukabumi 43151 Telp (0266) 232939

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : M. JUSAR
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 30-04-1950
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun II Koto Panjang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk desa Pulau Gadang Kecamatan XIII
Koto Kampar Kabupaten Kampar. Yang mana nama tersebut diatas terdapat
kesalahan/perbedaan penulisan nama di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan Sertifikat
Hak Milik. Di KTP tertulis M. JUSAR, di Sertifikat Hak milik tertulis M. JUSAR DRM.

Menurut sepengetahuan kami nama-nama tersebut adalah orang yang sama.

Sebagaimana nama tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 07 OKT 2013

KEPALA DESA PULAU GADANG

KEC. XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/Pem-PG/50

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar, dengan ini menerangkan bahwa:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SUKABUMI
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 CISARUA
Jalan Selabintana Km.3 Sukabumi 43151 Telp (0266) 232939

Nama : ROBINA HASAN

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 31-12-1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun II Koto Panjang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk desa Pulau Gadang Kecamatan XIII
Koto Kampar Kabupaten Kampar. Yang mana nama tersebut diatas terdapat
kesalahan/perbedaan penulisan nama di Kartu Tanda Penduduk (KTP), Sertifikat Hak Milik,
Surat Nikah. Di KTP tertulis ROBINA. HS, di Sertifikat Hak milik tertulis ROBINA, dan di
surat nikah tertulis RABINA.

Menurut sepengetahuan kami nama-nama tersebut adalah orang yang sama.

Sebagaimana nama tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 05 OKT 2013

KEPALA DESA PULAU GADANG

KEC. XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/Pem-PG/013

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : SYAFRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SUKABUMI
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 CISARUA
Jalan Selabintana Km.3 Sukabumi 43151 Telp (0266) 232939

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 30-10-1962
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Dusun I Pulau Gadang RT. 004 / RW. 002
Kecamatan XIII Koto Kampar

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto
Kampar Kabupaten Kampar.

Yang mana nama tersebut diatas terdapat kesalahan/perbedaan penulisan nama di Kartu
Tanda Penduduk (KTP) dengan Sertifikat Hak Milik. Di KTP tertulis SYAFRUDDIN,
sedangkan pada Sertifikat Hak Milik Nomor : 786 tertulis SYARIFUDDIN. Orang yang
dimaksud adalah orang yang sama dan nama yang sebenarnya adalah yang tertera di KTP.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 03 OKT 2013

KEPALA DESA PULAU GADANG

KEC. XIII KOTO KAMPAR

SOFYAN EVENDI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/Pem-PG/012

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : SYOFIAN EVENDI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 17-09-1967
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SUKABUMI
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 CISARUA
Jalan Selabintana Km.3 Sukabumi 43151 Telp (0266) 232939

Agama : Islam
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat : Dusun II Koto Panjang Desa Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto
Kampar Kabupaten Kampar.

Yang mana nama tersebut diatas terdapat kesalahan/perbedaan penulisan nama di Kartu
Tanda Penduduk (KTP) dengan Sertifikat Hak Milik. Di KTP tertulis SYOFIAN EVENDI /
DESI ARISANDI, sedangkan pada Sertifikat Hak Milik Nomor : tertulis SOPYAN
EPENDI / D. ARISANDI. Orang yang dimaksud adalah orang yang sama dan nama yang
sebenarnya adalah yang tertera di KTP.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 27 SEPT 2013

KEPALA DESA PULAU GADANG

KEC. XIII KOTO KAMPAR

SOFYAN EVENDI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/Pem-PG/011

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : SAMSUARDI. U
Tempat/Tgl.Lahir : Pulau Gadang, 31-12-1965
Pekerjaan : Petani/Pekebun
No KTP/NIK : 1401043112650016
Alamat : Dusun III Pulau Gadang
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SUKABUMI
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 CISARUA
Jalan Selabintana Km.3 Sukabumi 43151 Telp (0266) 232939

Kec. XIII Koto Kampar

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto
Kampar Kabupaten Kampar.

Yang mana nama tersebut diatas terdapat kesalahan/perbedaan penulisan nama di Kartu
Tanda Penduduk (KTP) dengan Sertifikat Hak Milik. Di KTP tertulis SAMSUARDI.U,
sedangkan pada Sertifikat Hak Milik Nomor : 39 tertulis SAMSUARDI. Orang yang
dimaksud adalah orang yang sama dan nama yang sebenarnya adalah yang tertera di KTP.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 05 FEB 2013

KEPALA DESA PULAU GADANG

KEC. XIII KOTO KAMPAR

SOFYAN EVENDI