Nama : …………………………………………………...
Jabatan : …………………………………………………...
…………………………………………………...
……………, …………………..20….
Penanggung Jawab,
Materai
6000
( ……………………………. )
Keterangan:
*) tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek, dan laboratorium.