FORMAT BAKU PEMENUHAN EVIDENCE UNIT …… BULAN ………

No Nama Unit Provider No. Kontrak Tanggal Kontrak Jangka Waktu Kontrak
… BULAN ………

A. Pembayaran Tenaga Alih Daya (TAD)

Evidence
Nilai Pada Kontrak
Kontrak (Ada/Tidak Jumlah TAD sesuai
Ada) kontrak (diisi jika
No Tanggal Nomor Bukti Tanggal Bukti
dalam kontrak
Inovoice Invoice Pembayaran Pembayaran
disebutkan jumlah
TAD)
aga Alih Daya (TAD) B. Pemba

Nilai Yang Dibayar Unit per Bulan Nilai Yang

Nilai Nilai Denda / SLA BPJS

Tagihan Netto Evidence
Tagihan (Jika Ada) BPJS Ketenagak
(Ada/Tidak erjaan
Kesehatan
Ada)
(JKK)
(1) (2) = (1) - (2)
 B. Pembayaran BPJS

Nilai Yang Dibayar Unit

BPJS BPJS
Evidence Evidence Evidence BPJS Evidence
Ketenagak Ketenagak
(Ada/Tidak erjaan (Ada/Tidak (Ada/Tidak Ketenagak (Ada/Tidak
erjaan
Ada) Ada) Ada) erjaan (JP) Ada)
(JKM) (JHT)
List Evidence (untuk diupload):
1. Bukti Pembayaran (Copy Kwitansi, Invoice, VO)
2. Bukti Pembayaran BPJS yang dibayarkan Pihak ke-3 untuk TAD yang bekerja di PJB (Nilai Total & Nilai Rincian Per Individ
3. Bukti Kontrak
ai Total & Nilai Rincian Per Individu)