Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

UPTD PUSKESMAS MUNGO UPTD PUSKESMAS MUNGO


Jalan Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu Jalan Raya Payakumbuh Lintau KM 8 Pakan Sabtu

No. : Tanggal : No. : Tanggal :


Unit Pelayanan: Riwayat Alergi Obat: Ya/Tidak Unit Pelayanan: Riwayat Alergi Obat: Ya/Tidak
PBI/Non PBI/Umum PBI/Non PBI/Umum

SALINAN RESEP
R/
R/

Pro :
Pro :
Umur/BB :
Umur/BB :
Alamat :
Alamat :

Anda mungkin juga menyukai