LEMBAR KUESIONER

SURVEY DATA KEGIATAN PKKMD MAHASISWA TEKNOLOGI

LABORATORIUM MEDIS POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
DALAM UPAYA PENANGGULANGAN COVID 19 SERTA PENGETAHUAN
PENYULUHAN TENTANG PHBS

OLEH :

SRI RAHAYU PUSPITA

P00341017095

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KENDARI

JURUSAN TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS

2020
 KUESIONER SURVEY DATA KEGIATAN PKKMD MAHASISWA TEKNOLOGI
LABORATORIUM MEDIS
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI KENDARI
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Hari : KODE
RUMAH
Tanggal :

NamaResponden : ……………………………………
NamaDesa/Kelurahan : ……………………………………
RT/RW/Dusun : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………
I. DATA UMUM
1. KepalaKeluarga :……………………………………
a. Nama :……………………………………
b. Agama :……………………………………
c. Pendidikan :………………………………........
d. Pekerjaan :……………………………………
e. Umur :……………………………………
f. Suku :……………………………………
g. Jabatan :…………………………….……...
h. Nomor telepon/Hp : …………………………….……..
i. Data Anggota Keluarga :

Umur Pendi
No Nama JK Agama Pekerjaan Suku Ket.
(thn) dikan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Pendapatan Keluarga :…………………………/bulan

3. Kelompok KK Miskin : Ya Tidak
4. Kartu BPJS : Ada Tidak Ada

A. GAMBARAN PENGETAHUAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DALAM KELUARGA

1. Apakah sebelumnya anda pernah mendapat penyuluhan tentang perilaku hidup bersih dan
sehat?
Ya Tidak
2. Jika pernah, berapakali mendapat penyuluhan tentang perilaku hidup bersih dan sehat?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. ≥ 2 kali
3. Apakah ada mengetahui apa-apa saja perilaku hidup bersih dan sehat? ( jawaban noleh lebih
dari satu).
a. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
b. Makan buah dan sayur-sayuran setiap hari
c. Menggunakan aur bersih untuk keperluan rumah tangga
d. Melakukan anktivitas fisik setiap hari
e. Tidak merokok dalam rumah
4. Bagaimana sikap anda terhadap perilaku hidup bersih dan sehat?
a. Mendukung
b. Tidak mendukung
5. Apakah anggota keluarga selalu mencuci tangan sebelum makan dan sesudah makan/BAB?
Ya Tidak
Kalau tidak, mengapa? :
…………………………………………………………………………....
6. Bagaimana mencuci tangan yang baik dan benar ?
a. Menggunakan air bersih yang mengalir dan sabun
b. Menggunakan air bersih yang mengalir tetapi tidak menggunakan sabun
7. Apakah rumah anda menggunakan dan memiliki jamban keluarga dan tangki septik?
a. Ya
b. Tidak
8. Darimanakah sumber air bersih yang baik di
9. gunakan untuk keperluan sehari-sehari
10. Kebiasaan anggota keluarga mandi berapa kali dalam sehari? : …… x 1 hari
11. Apakah anggota keluarga ada yang merokok? : Ya Tidak
Berapa bungkus per hari : …………………………………………………..
12. Apakah ada anggota keluarga yang mengonsumsi buah dan sayur?:Ya Tidak
Sebutkan jenis buah dan sayur : ………………………………………………………….
13. Apakah ada anggota keluarga yang minum-minuman beralkohol? Ya Tidak
 Sebutkan jenis minumannya : ……………………………………………………………..
14. Apakah anggota keluarga sering melakukan aktivitas fisik seperti olahraga, senam, dll?
Ya Tidak
Kalauya, aktivitas fisik apa saja yang dilakukan? :
………………………………………………..
B. 10 SIKAP PHBS YANG DAPAT DITERAPKAN DALAM KELUARGA
Keterangan :
- SS : Sangat setuju
- S : Setuju
- TS : Tidak setuju
- STS : Sangat tidak setuju
NO SIKAP 10 PHBS SS S TS STS
1 Sebelum makan harus mencuci tangan terlebih dahulu
2 Mencuci tangan menggunakan air mengalir dan sabun
3 Tidak mencuci tangan sebelum makan dapat
menyebabkan penyakit kecacingan
4 Membuang sampah harus pada tempatnya
5 Sampah harus dibuang setiap hari jangan di tampung
6 Genangan air dapat menjadi tempat perlindungan nyamuk
7 Rokok mengandung bahan berbahaya
8 Merokok tidak baik bagi kesehatan
9 Anak perlu diimunisasi
10 Melahirkan sebaiknya dibantu dengan bidan

C. Kondisi Kesehatan Yang Dialami Dalam Beberapa Bulan Terakhir

1. Selama enam bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yang sakit? Ya Tidak
2. Kalauya, berapa orang yang sakit? : ……….. orang
3. Sebutkan penyakit yang diderita : ISPA Diare TBC DBD
Malari Hipertensi Diabetes
Lain-lain ………………………………….
4. Selama 6 bulanterakhiradaanggotakeluarga yang meninggal? : Ya Tidak
5. Kalauya, berapaorang ? : ………… orang
6. Apapenyebabkematiannya ? :………………………………….
7. Apakah ada anggota keluarga yang sedang demam? : Ya Tidak
8. Apakah