Tanggal :

Nama :
Penguji :
SPSMQ
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam (kedua tangan menelakup diletakkan depan dada) 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Melakukan klarifikasi identitas pasien melalui gelang pasien dan atau tanggal lahir 2
4 Menjelaskan tujuan 2
5 Menjelaskan langkah dan prosedur 2
6 Minta persetujuan dan kesiapan pasien dan posisi yang nyaman 2
7 Ucapkan Basmallah 3
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 5
2 Tanggal berapa hari ini?
7
Tanggal pinten ?
3 Hari Apakah Hari Ini?
5
Dinten nopo sakmeniko?
4 Apa Nama Tempat Ini?
5
Niki wonten pundi ?
5 Alamatnya mana ?
7
Alamati griya nipun pundi ?/Griyane pundi ?
6 Berapa No Telp / No Rumah/ jalan/Rt, RW (ckp salah satu yg ditanyakan sesuai
5
Nomor griyane pinten ? Jalan? RT/RW
7 Menanyakan kapan anda lahir ?
5
Kolo nopo simbah lair ?
8 Menanyakan nama presiden sekarang (Tokoh Penting)
5
Presiden sakmeniko sinten ?
9 Menanyakan Siapa nama Presiden sebelumnya?
5
Presiden ingkang sakderenge ?
10 Mennanyakan siapa nama ibu anda?
10
Asmane ibu ?
11 Meminta pasien untuk menghitung mundur ( 20-3, kurangi 3 lagi dan seterusnya…
10
Cobi ngirangi 20-3, ....
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 5
2 Merapikan klien dan tempat tidur dan membereskan alat 4
3 Ucapkan Hamdallah 3
4 Berpamitan 2
5 Mendokumentasikan 5
6 Mencuci tangan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga keamanan perawat 2
5 Tindakan sistematis 2
TOTAL 100

Penguji NILAI :

.............................

KRITERIA PENILAIAN SPSMQ:

0-3 KESALAHAN : TIDAK ADA GANGGUAN
4-5 KESALAHAN : GANGGUAN INTELEKTUAL RINGAN
6-8 KESALAHAN : GANGGUAN INTELEKTUAL SEDANG
9-10 KESALAHAN : GANGGUAN INTELEKTUAL BERAT