SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN KERJA SAMA SEBAGAI MITRA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Mitra : Ketua RW 06

2. Nama Pimpinan : Bapak Heri Sumarjan
3. Alamat : Perum Klipang Blok R-16

Menyatakan bersedia untuk bekerja sama sebagai mitra dalam pelaksanaan kegiatan KKN-
PPM Mandiri Tanggap COVID-19 Universitas Muhammadiyah Semarang (Unimus) Tahun
2020/2021 :

Ketua Kelompok : Abdurrohman Hadi

Prodi/Fakultas : Prodi S1 Keperawatan / Fakultas Keperawatan dan Kesehatan
No. Hp : 087731127608
Alamat : Perum Klipang Blok R-13 No.11

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa ada
unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 20 Januari 2021

Yang membuat pernyataan

Tanda tangan

(Heri Sumarjan)