SURAT PERNYATAAN

TENAGA AHLI INTI PERUSAHAAN YANG DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Inti/ Ahli : Agus Setianto, St

Tempat dan tanggal Lahir : Semarang, 22 Agustus 1973
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Sipil
Keahlian : Ahli Manajemen Konstruksi Madya

Adalah benar-benar tenaga inti/ ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama Perusahaan : PT. Ina Hasta Mandiri

Alamat Perusahaan : Jl. Semeru Dalam No.2 Semarang
Telepon : (024) 8506522
Posisi yang diusulkan : TA Struktur

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk melaksanakan paket
pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Sariningsih Bandung, dari awal sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan pekerjaan dan tidak merangkap pekerjaan lainnya dalam waktu
bersamaan.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Semarang, Juni 2021

Mengetahui Yang Menyatakan,

Ir. H. Heru Ismoyo Hartono, M.Sc Agus Setianto, ST

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI INTI PERUSAHAAN YANG DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Inti/ Ahli : Rachmad Widhi Raharjo, ST

Tempat dan tanggal Lahir : Seamarang, 16 November 1983
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Elektro
Keahlian : Ahli Teknik Tenaga Listrik Madya

Adalah benar-benar tenaga inti/ ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama Perusahaan : PT. Ina Hasta Mandiri

Alamat Perusahaan : Jl. Semeru Dalam No.2 Semarang
Telepon : (024) 8506522
Posisi yang diusulkan : TA Teknik Tenaga Listrik

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk melaksanakan paket
pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Sariningsih Bandung, dari awal sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan pekerjaan dan tidak merangkap pekerjaan lainnya dalam waktu
bersamaan.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Semarang, Juni 2021

Mengetahui Yang Menyatakan,

Ir. H. Heru Ismoyo Hartono, M.Sc Rachmad Widhi Raharjo, ST

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI INTI PERUSAHAAN YANG DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Inti/ Ahli : Teguh Martono, St

Tempat dan tanggal Lahir : Semarang, 12 Maret 1981
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Sipil
Keahlian : Ahli Teknik Bangunan Gedung Madya

Adalah benar-benar tenaga inti/ ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama Perusahaan : PT. Ina Hasta Mandiri

Alamat Perusahaan : Jl. Semeru Dalam No.2 Semarang
Telepon : (024) 8506522
Posisi yang diusulkan : Ta Bangunan Gedung

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk melaksanakan paket
pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Sariningsih Bandung, dari awal sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan pekerjaan dan tidak merangkap pekerjaan lainnya dalam waktu
bersamaan.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Semarang, Juni 2021

Mengetahui Yang Menyatakan,

Ir. H. Heru Ismoyo Hartono, M.Sc Teguh Martono, ST

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI INTI PERUSAHAAN YANG DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Inti/ Ahli : Achmad Rizky Widi Kuswinarto, ST

Tempat dan tanggal Lahir : Semarang, 03 September 1977
Pendidikan Terakhir : S1 Arsitek
Keahlian : Ahli Arsitek Madya

Adalah benar-benar tenaga inti/ ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama Perusahaan : PT. Ina Hasta Mandiri

Alamat Perusahaan : Jl. Semeru Dalam No.2 Semarang
Telepon : (024) 8506522
Posisi yang diusulkan : TA Arsitek

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk melaksanakan paket
pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Sariningsih Bandung, dari awal sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan pekerjaan dan tidak merangkap pekerjaan lainnya dalam waktu
bersamaan.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Semarang, Juni 2021

Mengetahui Yang Menyatakan,

Ir. H. Heru Ismoyo Hartono, M.Sc Achmad Rizky Widi Kuswinarto, ST

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI INTI PERUSAHAAN YANG DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Inti/ Ahli : Dwi Widiyanto

Tempat dan tanggal Lahir : Semarang, 16 Mei 1983
Pendidikan Terakhir : SMK
Keahlian : Tukang Pekerja Pondasi/Foundation Work

Adalah benar-benar tenaga inti/ ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama Perusahaan : PT. Ina Hasta Mandiri

Alamat Perusahaan : Jl. Semeru Dalam No.2 Semarang
Telepon : (024) 8506522
Posisi yang diusulkan : SKK Pondasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk melaksanakan paket
pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Sariningsih Bandung, dari awal sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan pekerjaan dan tidak merangkap pekerjaan lainnya dalam waktu
bersamaan.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Semarang, Juni 2021

Mengetahui Yang Menyatakan,

Ir. H. Heru Ismoyo Hartono, M.Sc Dwi Widiyanto

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI INTI PERUSAHAAN YANG DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Inti/ Ahli : Anjar Febriyanto

Tempat dan tanggal Lahir : Magelang, 15 Februari 1980
Pendidikan Terakhir : SMK
Keahlian : Tukang Cor Beton

Adalah benar-benar tenaga inti/ ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama Perusahaan : PT. Ina Hasta Mandiri

Alamat Perusahaan : Jl. Semeru Dalam No.2 Semarang
Telepon : (024) 8506522
Posisi yang diusulkan : SKK Cor Beton

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk melaksanakan paket
pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Sariningsih Bandung, dari awal sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan pekerjaan dan tidak merangkap pekerjaan lainnya dalam waktu
bersamaan.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Semarang, Juni 2021

Mengetahui Yang Menyatakan,

Ir. H. Heru Ismoyo Hartono, M.Sc Anjar Febriyanto

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI INTI PERUSAHAAN YANG DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Inti/ Ahli : Ade Sanjaya, ST

Tempat dan tanggal Lahir : Semarang, 07 September 1985
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Sipil
Keahlian : Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung

Adalah benar-benar tenaga inti/ ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama Perusahaan : PT. Ina Hasta Mandiri

Alamat Perusahaan : Jl. Semeru Dalam No.2 Semarang
Telepon : (024) 8506522
Posisi yang diusulkan : SKK Pelaksana Bangunan Gedung

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk melaksanakan paket
pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Sariningsih Bandung, dari awal sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan pekerjaan dan tidak merangkap pekerjaan lainnya dalam waktu
bersamaan.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Semarang, Juni 2021

Mengetahui Yang Menyatakan,

Ir. H. Heru Ismoyo Hartono, M.Sc Ade Sanjaya, ST

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI INTI PERUSAHAAN YANG DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Inti/ Ahli : Soni Raharjo

Tempat dan tanggal Lahir : Semarang, 26 Februari 1980
Pendidikan Terakhir : SMK
Keahlian : Tukang Pasang Keramik (Lantai & Dinding)

Adalah benar-benar tenaga inti/ ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama Perusahaan : PT. Ina Hasta Mandiri

Alamat Perusahaan : Jl. Semeru Dalam No.2 Semarang
Telepon : (024) 8506522
Posisi yang diusulkan : SKK Tukang Keramik

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk melaksanakan paket
pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Sariningsih Bandung, dari awal sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan pekerjaan dan tidak merangkap pekerjaan lainnya dalam waktu
bersamaan.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Semarang, Juni 2021

Mengetahui Yang Menyatakan,

Ir. H. Heru Ismoyo Hartono, M.Sc Soni Raharjo

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI INTI PERUSAHAAN YANG DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Inti/ Ahli : Andika Tri Cahyanto

Tempat dan tanggal Lahir : Grobogan, 22 April 1992
Pendidikan Terakhir : SMK
Keahlian : Tukang Pasang Batu/Tukang Bangunan Umum/Stone
Masonry

Adalah benar-benar tenaga inti/ ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama Perusahaan : PT. Ina Hasta Mandiri

Alamat Perusahaan : Jl. Semeru Dalam No.2 Semarang
Telepon : (024) 8506522
Posisi yang diusulkan : SKK Tukang Batu Dinding

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk melaksanakan paket
pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Sariningsih Bandung, dari awal sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan pekerjaan dan tidak merangkap pekerjaan lainnya dalam waktu
bersamaan.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Semarang, Juni 2021

Mengetahui Yang Menyatakan,

Ir. H. Heru Ismoyo Hartono, M.Sc Andika Tri Cahyanto

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI INTI PERUSAHAAN YANG DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Inti/ Ahli : Yusuf Apriyanto, ST

Tempat dan tanggal Lahir : Semarang, 17 April 1993
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Sipil
Keahlian : Tukang Cat Bangunan

Adalah benar-benar tenaga inti/ ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama Perusahaan : PT. Ina Hasta Mandiri

Alamat Perusahaan : Jl. Semeru Dalam No.2 Semarang
Telepon : (024) 8506522
Posisi yang diusulkan : SKK Tukang Cat

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk melaksanakan paket
pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Sariningsih Bandung, dari awal sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan pekerjaan dan tidak merangkap pekerjaan lainnya dalam waktu
bersamaan.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Semarang, Juni 2021

Mengetahui Yang Menyatakan,

Ir. H. Heru Ismoyo Hartono, M.Sc Yusuf Apriyanto, ST

 SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI INTI PERUSAHAAN YANG DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Inti/ Ahli : Sonny Heryanja, ST

Tempat dan tanggal Lahir : Semarang, 18 September 1981
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Sipil
Keahlian : Tukang Pasang Plafond/Celing Fixing

Adalah benar-benar tenaga inti/ ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama Perusahaan : PT. Ina Hasta Mandiri

Alamat Perusahaan : Jl. Semeru Dalam No.2 Semarang
Telepon : (024) 8506522
Posisi yang diusulkan : SKK Tukang Plafond

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk melaksanakan paket
pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Sariningsih Bandung, dari awal sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan pekerjaan dan tidak merangkap pekerjaan lainnya dalam waktu
bersamaan.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Semarang, Juni 2021

Mengetahui Yang Menyatakan,

Ir. H. Heru Ismoyo Hartono, M.Sc Sony Heryanja, ST